市医疗保障局2024年度工作总结及2025年度工作计划.docx

市医疗保障局2024年度工作总结及2025年度工作计划一、2024年工作总结（一）全力推进全民参保。各级领导高度关心、关注医保征缴工作，宋书记在常委会上亲自安排部署，赵市长亲自主持召开调度会，分工市长王翠密集召开动员会、推进会,各乡镇（街道）党委政府、管理区、包村干部以及村居（社区）两委、“医保小管家”，层层建立包保责任制。局班子成员开展常态化督导，市政府督查室进行专项督查，增强了乡镇（街道）责任心。倡议乡镇卫生院对及时参保的群众，提供免费医疗增值服务，提高了群众参保积极性。制作多期“小高讲医保”专题节目，宣传车、宣传海报、宣传单、手机短信、应急广播、车载广播，全覆盖无间隙密集宣传，营造了浓厚的参保氛围。（二）高压监管医保基金。完善“三位一体”监管体系，创新推出“负面”清单、“自律联盟”、驻院指导室、社会监督员等四种监管新方式，开展职工门诊统筹交叉检查、打击欺诈骗保“百日行动”。（三）加强基金运行管理。持续强化基金运行分析，实现结算数据审核“全覆盖”，全年编发运行分析报告4期。稳妥推进“两项改革”，ITl月职工普通门诊同比增加3.1万人，覆盖人群更加广泛，次均费用同比下降6.35%,个人自付比例同比下降17%,改革红利持续显现。开展DlP提质增效行动，督促医院优化临床路径，控制医疗费用，次均费用下将6.68%,支付率由67%提高到80%以上。（四）扎实推进集采扩围提质。开展集采规范提升行动、医保惠民深化行动、“双通道”药店专项检查行动、医疗服务价格治理行动和集采政策集中宣传月活动，提高集采全流程规范化、精细化管理水平和集采效能。打造惠民店1085家，完成集采XX亿元，节约采购资金XX亿元，减轻患者负担XX亿元，节约基金XX亿元。在全省“三医协同集采药品全流程管理培训班”上作典型发言。（五）提升经办服务效能。实施医保经办领域省级“揭榜挂帅”项目一一医疗费手工报销智能化管理全覆盖，老百姓报销更方便、快捷。深化“3+N”网格化服务提升工程，打造60家“医保小管家”标杆示范点。全力推进“智慧”监管、“智慧”服务，一级及以上医院完成接口改造，实现医保码全流程应用，37家药店实现刷脸结算。药品耗材追溯码信息采集工作，完成卫生室及一级以上医院接口改造，定点药店实现“应扫尽扫”。创新医疗救助全流程“免申即享”，服务12万人次，救助金额XX余万元，经验文章被“泰安改革”公众号采用。组建电话专班，升级医保热线平台系统,借力智能语音导航服务，接听电话3万余人次，即时接听率100%o建设医保主题公园，成功承办泰安市医保政务公开现场会。“小高讲医保”节目制作播出38期，浏览量超过500万人次，获评泰安市基层理论宣讲品牌大赛金奖，得到刘峰梅副市长批示。以高质高效服务推动问题破解被国家医保局地方医保工作快报采用。二、2025年工作打算（一）基础工作：打造“党建+”系列品牌，推进党建与业务深度融合发展。在2024年获评XX市先进基层党组织并作典型发言的基础上，实施“3+N”医保网格化服务模式提升工程和“医保明白人”培育工程，开设“医保大讲堂”，深化“两进”活动，打造“党建+服务”“党建+监管”“党建+宣传”品牌。（二）重点工作1、持续推进“全民参保”计划，收足收好基金。加强部门协同，完善“一人一档”数据库，采取宣传车、专题节目、车载广告、征缴短信等多种形式强化宣传，同时继续深化开展“免费医疗增值服务活动”。2、标本兼治，“管好”基金。突出民营医院、社会办医及公立医院重点部位，接续开展“百日攻坚行动”“春风行动”“利剑行动”，不间断开展“夜查”、突击检查、线索核查等活动。对违规违法行为大起底、严处理。加快医保智能场景监控应用工作，落实定点机构责任人员“驾照式记分”制度，健全行行、行刑、行纪衔接机制，提升医保基金社会共治共管效能。3、实施“医保基金外流回弓I”计划，助力医共体建设和本地医院发展。坚持让本地医疗机构“内强素质、外树形象”的思路，强化数据分析，落实助力医共体高质量发展政策，加大本地医院特色科室、优势病种和知名医生宣传力度，提升医疗机构诊疗能力，增强群众本地就医信心，压减转外人数，节约医保基金，服务当地发展。（三）创新工作1、创新“医保专员”制度。拓展“医保之家”“医保工作点”服务内容，成立“医保专员”服务队，班子成员带队，深入定点医院，发挥医保政策“宣传员”、医保业务“服务员”、医保建议“联络员”和医保基金“监督员”作用，彻底解决突出问题，持续优化医保服务。2、医疗费用零星报销”一件事一次办”改革。针对手工报销需“线下”提报材料、办理时限较长等问题，依托“医疗费手工报销智能化管理全覆盖”项目，在省内率先探索零星报销“一件事一次办”。计划采取三种方式：一是“线上”随时办，二是“线下”全市通办，三是系统快审快办。零星报销办理时限由10个工作日压缩至5个工作日。3、打造“XX医保工具箱“。梳理整合政策宣传、业务办理、技能培训等业务，探索宣办培一体的“XX医保工具箱”二维码。实现三个功能：一是“现场问”向“随手看”拓展，二是“现场办”向“掌上办”转型，三是“集中学”向“自主学”延伸。4、开展药品价格公开试点。深化集采惠民行动，积极提供增值服务。计划采取两项具体措施：一是实施“一键比价便捷购药创新项目”，方便群众购药“价比三家”。二是依托省医药价格监测子系统，实时共享医保药品价格信息，引导和服务定点药店及时调整明显偏高的药品价格。