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1、第三节第三节 胃肿瘤胃肿瘤胃癌 胃癌胃癌(carcinoma of carcinoma of stomach)stomach)在我国是最常见的恶性肿瘤之一，死亡率居恶性肿瘤首位。胃癌多见于男性，男女之比约为2：1。平均死亡年龄为616岁。胃 癌亚太地区胃癌死亡率（2004）胃 癌一、病因一、病因体内因素：体内因素：种族、性别、年龄、遗传、血型、免役状态、营养与精神状态 体外因素：体外因素：生活习惯、饮食习惯、职业、居住环境、社会经济状况等。胃 癌胃的癌前疾病和癌前病变：胃的癌前疾病和癌前病变：癌前疾病：癌前疾病：患有这类疾病发生胃癌的机会较多，是一个临床概念。慢性胃溃疡（5%）慢性萎缩性胃炎（

2、10%）直径2cm胃息肉（10%-40%）残胃（2%）胃粘膜巨大皱襞症（10%）慢性萎缩性胃炎胃 癌胃粘膜巨大皱襞症胃息肉胃 癌 癌前病变：癌前病变：容易发生癌变的粘膜病理组织学变化。胃黏膜上皮异型增生中重度异型增生系明确的胃癌癌前病变，是一个病理学概念。胃粘膜轻度异型增生胃粘膜中度异型增生胃 癌二、病理二、病理早期胃癌：早期胃癌：病变局限于粘膜和粘膜下层，不论病变的大小、有无淋巴结转移。特殊类型早期胃癌特殊类型早期胃癌 微小胃癌：微小胃癌：癌肿最大直径0.5cm。小胃癌：小胃癌：癌肿最大直径0.6-1.0cm。早期胃癌胃 癌进展期胃癌：进展期胃癌：病变深度已超过粘膜下层（至肌层、浆膜层及浆膜

3、外），又称中晚期胃癌。癌肿部位：癌肿部位：胃分为胃窦区(A区)，胃体区(M区)和贲门胃底区(L)。胃窦区最多见，约占半数左右，其次为贲门胃底区，胃体区较少，广泛分布者更少。进展期胃癌胃窦癌贲门胃底癌胃体癌大体类型：大体类型：早期胃癌：早期胃癌：型（隆起型）：型（隆起型）：癌肿突出周围正常黏膜0.5cm。型（浅表型）：型（浅表型）：癌肿无明显隆起或凹陷。型（凹陷型）：型（凹陷型）：癌肿较周围黏膜明显凹陷。胃 癌早期胃癌的各种类型胃 癌早期胃癌（胃镜）胃 癌 进展期胃癌：进展期胃癌：BorrmannBorrmann 型（息肉型）：型（息肉型）：突入胃腔的息肉状或结节状癌肿。BorrmannBorr

4、mann 型（溃疡型）：型（溃疡型）：癌肿呈溃疡状，边界隆起，周围浸润不明显。BorrmannBorrmann 型（溃疡浸润型（溃疡浸润型）：型）：癌肿中央呈溃疡状，周围有浸润，边界欠清。BorrmannBorrmann 型（弥漫浸润型（弥漫浸润型）：型）：癌肿沿胃壁弥漫性广泛浸润生长，整个胃僵硬呈皮革状（皮革胃）。胃 癌息肉型溃疡型弥漫浸润型组织学类型：组织学类型：日本胃癌研究会日本胃癌研究会(1993)(1993)普通型：普通型：乳头状腺癌、管状腺癌(高、中分化型)、低分化性腺癌(实体型和非实体型癌)、印戒细胞癌和粘液细胞癌；特殊型：特殊型：腺鳞癌、鳞癌、未分化癌和不能分类的癌；类癌类癌胃

5、 癌普通型胃癌（粘液腺癌）LaurenLauren分型：分型：肠型：肠型：多属分化较高的腺癌（管状腺癌、乳头状腺癌），癌周黏膜有肠化生和萎缩性胃炎，预后较好。弥漫型：弥漫型：癌细胞弥漫性生长，多为低分化或未分化癌，癌周黏膜少有肠化生和萎缩性胃炎，预后不良。其他型：其他型：不属上述两型者。胃 癌肠型胃癌弥漫型胃癌胃 癌WHOWHO（19901990）：）：腺癌：腺癌：乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 腺鳞癌腺鳞癌 未分化癌未分化癌 类癌类癌胃印戒细胞癌胃腺癌生长方式：生长方式：膨胀型：膨胀型：团块状生长，周围浸润不明显，边界较清楚，多见高分化管状腺癌，预后较好。浸

6、润型：浸润型：癌细胞弥漫性浸润生长，边界不清，多见低分化、未分化或印戒细胞癌，预后较差。中间型：中间型：介于上两型之间。胃 癌膨胀型生长浸润型生长胃 癌扩散与转移：扩散与转移：直接浸润直接浸润 淋巴转移淋巴转移 血行转移血行转移 腹膜转移腹膜转移（种植转移）卵巢转移卵巢转移 （Krukenberg瘤）胃癌直接浸润胃 癌胃癌直接浸润和腹腔种植胃癌肝转移胃 癌 胃的有关淋巴结分组胃的有关淋巴结分组临床病理分期：临床病理分期：目的目的：指定治疗方案，评价治疗效果，判断预后。方法：方法：常用临床病理分期（pTNMpTNM）T T指原发肿瘤（tumor）N N为淋巴结（node）M M为远处转移（met

7、astasis）字母后0 4数字表示程度，1代表小，4代表大，0为无。胃 癌 国际抗癌联盟国际抗癌联盟(UICC)TNMUICC)TNM分期分期(1997(1997年第年第5 5版版)：T T（原发肿瘤浸润深度）：（原发肿瘤浸润深度）：T T0 0：无原发肿瘤 T Tisis：原位癌，上皮内肿瘤 T Tl l：肿瘤侵及粘膜和(或)粘膜下层(SM)T T2 2：肿瘤侵及肌层(MP)或浆膜层(SS)T T3 3：肿瘤穿透浆膜(SE)，未侵及邻近组织及器官 T T4 4：肿瘤侵及临近组织和器官原发肿瘤浸润深度胃 癌 N N（区域淋巴结）：（区域淋巴结）：N N0 0：无淋巴结转移。N N1 1：转移

8、的淋巴结数为16个。N N2 2：转移的淋巴结数为715个。N N3 3：转移的淋巴结数为16个以上。M M（远处转移）：（远处转移）：M M0 0：无远处转移 M M1 1：有远处转移胃 癌胃癌淋巴结转移示意图胃 癌 UICCUICC胃癌胃癌TNMTNM分期法（分期法（19971997）M0N0N1N2N3T1ABT2BAT3ABT4A M1 日本胃癌研究会（日本胃癌研究会（JRCJRC）胃癌分期（）胃癌分期（19981998）：）：T T（原发肿瘤浸润深度）：（原发肿瘤浸润深度）：分期同UICC法。N N（区域淋巴结）：（区域淋巴结）：基于原发肿瘤的部位，区域淋巴结分为三站，即Nl、N2、

9、N3。H H（肝转移）：（肝转移）：H0 无肝转移，H1 有肝转移。P P（腹膜转移）：（腹膜转移）：P0 无腹膜转移，P1 有腹膜转移。CYCY（腹腔脱落细胞）：（腹腔脱落细胞）：CY0 未见癌细胞，CY1 找到癌细胞。M M（远处转移）：（远处转移）：M0 无远处转移，M1 除H1、P1、CY1 外的远处转移。胃 癌日本胃癌临床病理分期（1998年）表中期胃癌包括如下几种情况：N3淋巴结有转移；肝有转移(H1)；腹膜有转移(P1)；腹腔脱落细胞检查阳性(CYl)；其他远隔转移(M1)，包括胃周以外的淋巴结、肺、胸膜、骨髓、骨、脑、脑脊膜、皮肤等。N0N1N2N3T1I I AI BI BI

10、IIIT2I BI BIIIIIIIIII AT3IIII IIIIII AIIIIII BT4IIIIII AIIIIII BH1P1CY1M1 IVIV 胃 癌胃 癌三、临床表现三、临床表现症状：症状：早期：早期：上腹部不适、隐痛、嗳气、食欲减退、轻度贫血等消化性溃疡病或慢性胃炎的非特异性症状。发展：发展：症状加重，营养不良、贫血明显、体重减轻。晚期：晚期：胃窦癌幽门梗阻呕吐宿食；贲门区癌进食梗阻；癌肿溃破上消化道出血、穿孔；黄疸、消瘦、恶病质等。上腹部不适胃窦癌幽门梗阻上腹部不适恶病质胃 癌体征：体征：早期：早期：多无明显体征、上腹部深压痛可能是唯一值得注意的体征。晚期：晚期：上腹部肿块

11、；左锁骨上淋巴结肿大；直肠指诊在直肠前凹触到肿块；腹水。上腹部肿块左锁骨上淋巴结肿大腹水胃 癌良性溃疡（溃疡病）良性溃疡（溃疡病）恶性溃疡（溃疡型胃癌）恶性溃疡（溃疡型胃癌）外外 形形圆形或椭圆形不整形、皿状或火山口状大大 小小溃疡直径一般2cm溃疡直径常2cm深深 度度较深较浅边边 缘缘整齐、不隆起不整齐、隆起底底 部部较平坦凹凸不平，有坏死出血周围粘膜皱襞周围粘膜皱襞向溃疡集中皱襞中断，呈结节状肥厚良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别胃 癌四、诊断四、诊断 诊断方法：病史+体检+针对性检查(X线钡餐、纤维胃镜）主要诊断手段：胃镜、X线钡餐检查。纤维胃镜检查：纤维胃镜检查：优

12、点：图像直观，可作病理组织学检查,观察范围较大（从食管到十二指肠)。早期胃癌（胃镜下）早期胃癌（胃镜下）a型（浅表型）c型（浅表型）型（凹陷型）胃 癌进展期胃癌（胃镜下）进展期胃癌（胃镜下）胃癌（隆起型）胃癌（溃疡型）进展期胃癌（胃镜下）进展期胃癌（胃镜下）胃 癌X X线钡餐检查：线钡餐检查：优点：对胃的形态、粘膜变化、蠕动情况及排空时间的观察确立诊断，痛苦较小。不足：不能取活检，不如胃镜直观，对早期胃癌诊断较为困难。进展期胃癌X线钡餐：肿块型 溃疡型 弥漫浸润型胃 癌型（隆起型）早期胃癌（早期胃癌（X X线钡餐）线钡餐）胃 癌早期胃癌（早期胃癌（X X线钡餐）线钡餐）型（浅表型）型（凹陷型）

13、进展期胃癌（进展期胃癌（X X线钡餐）线钡餐）局限浸润型溃疡型胃 癌进展期胃癌（进展期胃癌（X X线钡餐）线钡餐）溃疡型弥漫浸润型胃 癌CTCT检查：检查：了解进展期胃癌胃壁增厚和周围脏器受侵情况，淋巴结有无肿大。免疫诊断：免疫诊断：目前无特异性强的标志物。CEA、CA19-9、CA72-4可有不同程度增高。胃 癌胃癌（胃癌（CTCT）胃 癌胃癌（胃癌（CTCT）胃窦癌胃窦癌胃窦癌（幽门梗阻）胃癌肝转移五、治疗五、治疗依据：依据：临床病理分期 肿瘤生物学特性 患者全身情况方法：方法：局部治疗：局部治疗：外科手术 放疗 化疗 全身治疗：全身治疗：生物免疫治疗 中医中药治疗胃 癌外科治疗：外科治疗

14、：是目前最有效的治疗方法 早期胃癌：早期胃癌：传统根治术：传统根治术：充分切除原发癌灶（胃次全切除）廓清胃周围第一站或第一、第二站淋巴结 内镜黏膜病灶切除术：内镜黏膜病灶切除术：适用：病灶小、无淋巴结转移的早期胃癌 腹腔镜部分胃切除术腹腔镜部分胃切除术 胃 癌传统根治术胃 癌早期胃癌内镜粘膜早期胃癌内镜粘膜 病灶切除术病灶切除术胃 癌早期胃癌内镜粘膜病灶切除早期胃癌内镜粘膜病灶切除术术进展期胃癌：进展期胃癌：力求施行根治术手术标准：手术标准：手术切缘无癌肿残留 DnNn 整块切除受浸润或转移的组织、器官切除范围：切除范围：胃切除范围：切缘距肿瘤边缘5cm；淋巴结清扫范围：DnNn；联合脏器切除

15、：为彻底清除转移淋巴结和切除受侵犯的脏器，行部分脏器联合切除术。胃 癌胃 癌胃 癌胃 癌晚期胃癌：晚期胃癌：原发癌肿或转移灶姑原发癌肿或转移灶姑息性切除术息性切除术（减积手术）：目的是减少肿瘤负荷，提高非手术治疗效果，降低肿瘤出血、穿孔、梗阻并发症。胃空肠吻合术：胃空肠吻合术：适用于有幽门梗阻而无法切除肿瘤者，目的是解决呕吐、进食。胃 癌化疗：化疗：适应症：适应症：进展期胃癌根治术后预防复发和转移 手术后复发或转移胃癌 晚期胃癌方法方法：口服化疗：口服化疗：适用于早期胃癌、不能耐受全身化疗者；全身性化疗：全身性化疗：外周静脉给药，多用联合化疗；区域性化疗：区域性化疗：术前或术后经胃左动脉或腹腔动脉给药（介入化疗），术中或术后腹腔内给药化疗。胃 癌放疗：放疗：不甚敏感，效果多不理想，常在术中和术后复发时治疗。生物免疫治疗：生物免疫治疗：非特异性主动免疫增强剂：非特异性主动免疫增强剂：卡介苗、短小棒状杆菌、香菇多糖等。过继性免疫制剂：过继性免疫制剂：淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)、细胞毒性T细胞(CTL)，白细胞介素-2(IL-2)、肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素(IFN)等。胃 癌中药治疗：中药治疗：“扶正”和“驱邪”。预防和治疗胃癌化疗、放疗的副作用，如恶心、呕吐、腹胀、食欲下降，白细胞、血小板减少和贫血等。胃 癌