医院感染管理规章制度.docx

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1、淮阴医院感染管理制度1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法、医疗废物管理条例、医务人员手卫生规范等法规规范指南的有关规定；2、定期讨论贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件；3、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查；4、对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人

2、员与管理部门通报；5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育；6、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、严格执行手卫生规范，加强对感染性疾病科、口腔科.、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作；7、执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预；8、应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的

3、规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。淮阴医院感染监测管理制度1、必须开展医院感染监测，以掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依2、应采用实时监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每半年向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、利用实时监控系统对全院住院病人进行医院感染的监控，及时干预，预防医院感染爆发，院感专职人员和临床医生沟通及时上报确认院感病例，杜绝院感病例漏报。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测；每季度向全院临床科室反馈微生物敏感性及耐药菌监测的

4、相关数据，为临床医生使用抗生素提供依据。5、开展目标性监测。定期对医院感染的重点科室、重点部位（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）开展目标性监测；6、必须定期对医院的消毒、灭菌效果进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准；7、血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规

5、定标准值时，须再复查。8、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房、血液透析室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。淮阴医院感染管理三级网络制度1、健立健全的医院管理三级网络，可以使医院管理感染人员各负其责，分工协作，齐抓共管，是保证信息畅通，有效控制感染的基础。医院感染管理的三级网络由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组构成；2、医院感染管理委员会是医院感染管理的组织机构，由院长担任主任委员，业务副院长担任副主任委员，委员由医院感染管理科主任、医务处主任、护理部

6、主任及临床科室主任担任。医院感染管理委员会的职责是依据有关政策法规，审阅医院感染控制规划，医院及各科室医院感染管理规章制度，还要定期讨论医院感染相关问题，定期组织行政督查，审定医院感染管理科拟定的医院感染管理工作年度计划和总结，并且对医院感染管理科的工作进行考评；3、医院感染管理委员会下设医院感染管理科，主持医院感染的日常工作，是整个医院感染控制的枢纽。医院感染管理科负责对医院感染工作进行监督、控制和管理，定期向医院感染管理委员会提交计划、总结和医院感染相关提案，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、监督和评价；4、临床医院感染管理小组由各科室的科主任、主治医师和护士长、感染监控护士等兼职

7、医院感染监控员，负责本科室感染病例的监测、登记和报告。执行各项医院感染制度，进行医院感染控制知识培训L以及协助专职人员进行医院感染原因调查和控制工作。淮阴医院感染管理科工作制度在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。1、负责制定医院感染管理计划，并组织实施；2、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况；3、定期对医院环境污染情况，消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见；4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按时上报；5、协调各科室医院感染控制各项工作；6、对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析,提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会；

8、7、定期汇总医院各临床标本及感染病例标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考；8、开展医院感染的在职教育；9、监测进入医院的一次性卫生用品、消毒药械的购置，查验卫生许可证，并定期监测消毒效果和用后的处理情况。淮阴医院感染的分级防护管理制度1、根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容：1.1 医务人员工作时着装应符合要求，根据工作性质实行标准预防（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、鞋套、防护镜、防护面罩等）；1.2 医务人员在工作期间发生锐器伤、暴露伤、化学烧伤等应及时报告医院感染管理科，同时做好登记；1.3 在进行消毒工作时医务人员应采取自我防

9、护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害；2、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境；3、医院感染实行分级防护的原则3. 1基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。4. 2加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、转运疑似传染病和临床诊断传染病病人的医务人员如司机。着装要求

10、：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时D、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）鞋套（进入传染病房或病区）。5. 3严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。淮阴医院感染监测反馈制度1、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表，上报感染管理科，染管理科定期或不定期到临床各科室进行感染病例监测，将感染数字及感染部位、漏报率等

11、项反馈到各科室，每季一次。2、对全院重点科室口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、消毒供应室进行环境卫生学监测。感染管理科将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。3、每半年监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科凡强度低于70uwcm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染管理科进行复核，复核后及时反馈到科。4、每季度将全院感染病例，及时上报省、市感染监控中心。淮阴医院医务人员无菌操作制度1、保持环境清洁，进行无菌技术操作前半小时，应停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。2、进行无菌操

12、作前应洗手，衣帽穿戴整洁，口罩遮住口、鼻。（常修指甲）3、无菌与非无菌物品应分别放置。无菌器械必须存放在无菌包或无菌容器内。4、无菌包一经使用，必须重新处理，灭菌合格后再用。无菌容器一经打开，24小时更换（应注明打开日期、时间）。从无菌包或容器内取出的物品，虽未使用，也不可再放回原处。5、无菌包外应注明无菌包名称、包内容物名称及数量、打包人、灭菌日期，并按日期先后，排放在固定地点。无菌包干燥保存，有效期为7天，过期重新灭菌。6、无菌持物钳干罐保存4小时，取无菌物品时，不可跨越无菌区，不可夹取浸泡或消毒物品。7、进行无菌操作时，如无菌物品已（疑）被污染，应立即更换，重新灭菌。8、避免在无菌区内大

13、声谈笑、咳嗽、打喷嚏。9、为病人手术、治疗时，按清洁、污染、特殊性感染的程序操作。被污染的物品与未污染物品需分开，放置在有感染性标记的容器内，不可放在病床上、桌上或扔在地上。无菌物品，一人一用一灭菌。淮阴医院医务人员手卫生制度1、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。2、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用非手触式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。3、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或洗手液。4、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾保持清洁、干燥，一用一消毒。5、洗手指征5.1、 直接接触病人前后，

14、接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；5.2、 接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；5.3、 穿脱隔离衣前后，摘手套后；5.4、 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5.5、 医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。6、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于1015秒钟，流动水洗净。7、手消毒指征7.1、 检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；7.2、 出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病

15、房等医院感染重点部门前后；7.3、 接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；7.4、 双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；7.5、 需双手保持较长时间抗菌活性时。8、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见医院消毒技术规范。9、外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。10、用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。11、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。12、外科手消毒剂符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式。13、洗手区域应当安装钟表。14、当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测，监测的结果应符合国家有关规定。淮阴医院医务人员标准预防制度针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。一般防护：适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员。（I）严格遵守标准预防的原则。（