胸痛中心胸痛随访数据采集表.docx

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1、痛随访数据采集表白随访信息胸人口基本信息姓名：性别：口男女证件类型：身份证口护照军官证口未知证件号码：年龄：民族：联系电话：是否随访：已随访口未随访选择“己随访”请填写以下内容信息获取途径：口门诊电话其他实际评估日期：年月日随访状态：口存活口死亡口失访选择“死亡”请填写以下内容心血管死亡：急性心肌梗死口心源性猝死口心力衰竭口卒中口心血管手术口心血管出血口其他心源性原因非心血管死亡：肺脏原因口胃肠原因口感染性致死（包括败血症）口事故/创伤口其他非心血管器官衰竭口恶性肿瘤其他非心血管原因不明原因的死亡（请大体描述）：死亡日期：年月日选择“存活”请填写以下内容目前状况：正常工作生活口日常生活轻度受限

2、口日常生活严重受限口卧床为主加入心脏康复计划：口否口是如是，开始日期：年月日出院后主要心血管不良事件：非致死性心肌梗死口缺血性卒中口因心绞痛再次入院因心力衰竭再次入院口出血口再次血运重建术口死亡口无选择“出血”请填写以下内容出血部位：口皮肤黏膜口消化道口泌尿道口呼吸道口脑出血口其他如有再次血运重建，实施日期：年月日基本信息危险因素控制高血压：否是，获得准确数值血压值：/mmHg是，未获得准确数值控制是否达标：口否口是高脂血症：口否口是，获得准确数值TC:TG:口是，未获得准确数值控制是否达标：口否口是LDL-C:HDL-C:1.P(a):检查时间：年月B糖尿病：口否口是，获得准确数值空腹血糖：

3、HbAlc:检查时间：年月B口是，未获得准确数值血糖控制在正常范围：口否口是吸烟：否口是如是，目前口已戒烟口当前仍吸烟饮酒：否口是身高：_cm体重：kg躯体症状与心功能评价躯体症状：口胸痛/胸闷口肌肉酸痛口其他症状胸痛/胸闷症状：口典型心绞痛症状口不典型心绞痛症状口非特异胸痛心绞WCCS分级：口工级（一般体力活动不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛）口工工级（一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、精神刺激或醒后数小时内发生心绞痛。平地步行200m以上或登楼一层以上受限。）口工工工级（一般体力活动明显受限。平地步行200In内或登楼一层引起心绞痛。）工V级（轻微活动或休息时即可发生心绞痛）

4、心脏纽约分级（NYHA）：口工级（体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。）口工工级（体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称I度或轻度心衰。）口工工工级（体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称11度或中度心衰。）工V级（不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称In度或重度心衰。）检查项目心电图：口否口是，获得心电图文件检查时间：年月日口是，未获得心电图文件CKMB:否口是，获得准确数值口是，未获得准确数值具体数值：检查时间：年月日肌钙蛋白：口否口是

5、，获得准确数值具体数值(口Tn工TnT):检查时间：年月日口是，未获得准确数值脑钠肽：否口是，获得准确数值具体数值(bnpnt-proBNP)：检查时间：年月日口是，未获得准确数值超声心动图：口否口是，获得准确数值EF值：%；室壁瘤：否是局部势必活动异常：口否口是检查时间：年月日口是，未获得准确数值冠脉造影：口否口是，获得准确时间检查时间：年月日口是，未获得准确时间冠脉CTA:口是，获得准确时间检查时间：年月日口是，未获得准确时间用药情况药物名称：服药情况：口正在服用口已停药口从未服务如己停药，请注明停药日期：年月B频度：口1次口2次口3次口4次口每日口每周口每月其他：单次剂量：药物名称：服药情况：口正在服用口已停药口从未服务如已停药，请注明停药日期：年月B频度：口1次口2次口3次口4次口每日口每周口每月其他：单次剂量：药物名称：服药情况：口正在服用口已停药口从未服务如已停药，请注明停药日期：年月B频度：口1次口2次口3次口4次口每日口每周口每月单次剂量：其他：药物名称：服药情况：正在服用口已停药口从未服务如已停药，请注明停药日期：年月B频度：口1次2次口3次口4次每日每周每月其他：单次剂量：药物名称：服药情况：口正在服用口已停药口从未服务如已停药，请注明停药日期：年月B频度：口1次2次3次4次每日每周每月其他：单次剂量：