食品经营许可延续申请书.docx

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1、食品经营许可延续申请书申请者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日O1 .申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2 .申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3 .提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4 .提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5 .填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6 .在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1 .请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。2

2、.本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。3 .“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。4 .在对应分类及备注栏勾选相应的项目。5 .食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。6 .如因内容过多，表内无法填写，可后续页。附申报资料资料名称1 .食品经营许可延续申请书；2 .与延续食品经营许可事项有关的其他材料。3 .食品经营者取得纸质食品经营许可证正本、副本的，应当同时提交原件，不发放纸质证书的地区可不提交；4 .申请人委托代理人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托

3、书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证延续申请表原核准内容许可证编号自动获取，不允许编辑统一社会信用代码自动获取，不允许编辑经营者名称自动获取，不允许编辑住所自动获取，不允许编辑经营场所自动获取，不允许编辑经营面积平方米自动获取，不允许编辑主体业态（自动获取，不允许编辑）食品销售经营者 商场超市 便利店 食杂店 其他食品销售经营者填写具体细类餐饮服务经营者普通餐饮特大型餐饮、大型餐饮、中型餐饮、小型餐饮、微型餐饮美食城 中央厨房 集体用餐配送单位 其他餐饮服务经营者填写具体细类集中用餐单位食堂 学校食堂小学 中学 中小学。中等专科学校。高等院校 职业学校 特殊教育学校 其他学校填写具体学校

4、分类 托幼机构食堂 托育机构食堂 养老机构食堂 医疗机构食堂 工地食堂 企业食堂 机关食堂事业单位食堂其他食堂填写具体细类主体业态相关信息（自动获取，不允许编辑）1 .是否有实体门店：是，否；2 .是否通过网络经营：是，否；3 .是否从事食品批发销售：是，否4 .是否利用自动售货设备从事食品经营：是，否。如利用自动售货设备从事食品销售，请填写设备放置地址：省市县乡（结构化）+详细地址5 .是否利用自动制售设备从事食品经营：是，否如利用自动制售设备从事食品经营，请填写设备放置地址：省市县乡（结构化）+详细地址6.经营形式（仅集中用餐单位食堂需填写）：自营承包或委托经营。其他（提示：只有主体业态选

5、择食堂时，才需选择此经营形式）经营项目（自动获取，不允许编辑）口食品销售散装食品销售。含散装熟食。不含散装熟食散装食品销售和预包装食品销售含散装熟食不含散装熟食口特殊食品销售口特殊医学用途配方食品销售全营养配方食品口特定全营养配方食品（提示：是否从事食品批发销售为是，且营业执照为企业，才可选择此项；两个条件缺一不可。不满足条件者，此项为灰色，不允许选择。）口非全营养配方食品特殊医学用途婴儿配方食品口保健食品销售口婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售填写具体项目名称口餐饮服务口热食类食品制售口冷食类食品制售口含冷加工糕点制售不含冷加工糕点制售（注：此两个子选择为单选项，互斥，只能选其一）口

6、含冷荤类食品制售不含冷荤类食品制售（注：此两个子选择为单选项，互斥，只能选其一）（注：冷加工糕点和冷荤可复选）口生食类食品制售口半成品制售（仅在餐饮服务经营者-业态细类选择了“中央厨房”时，可选择此项。其他情况选择时给出提示：仅限中央厨房申请。）自制饮品制售口食品经营管理口食品销售连锁管理口餐饮服务连锁管理口餐饮服务管理有效期至年月日（自动获取，不允许编辑）食品经营者基本信息经济性质企业个体工商户农民专业合作社其他（自动获取，不允许编辑）职工人数（人）应体检人数（人）联系电话Email布局流程、设施设备等内无容有无变化有（另附变化情况说明材料）保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均

7、真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容内容未发生变化。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日仓库（如有）情况登记表仓库类型（自有/租赁）是否为冷库仓库地址法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族/国籍职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担

8、任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）:备注：法定代表人（负责人）范国请参照填报说明第3项。食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族/国籍户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被

9、吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族/国籍户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：年月日委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品经营许可审批部门办理（名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、口同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、口同意口不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意口不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意口不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：委托人签字或加盖公章:年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中打J;第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）