产科出血讲座.ppt

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1、资料来源 Jill M.Mhyre:美国麻醉医师协会2015年会，复习课程，产后出血和美国产妇安全联盟的产科出血管理；加州产妇优质医疗协作组织：有效应对产科出血；无痛分娩中国行-李韵平，严海雅：致产房：预防-预警-应急，杜绝产房的大红大紫！美国麻醉医师协会：产科麻醉临床指南。产妇死亡率 美国：历史上占第一位，现在占第四位，1.8/10万活产;发展中国家:死亡率占第一位典型病例1 24岁产妇,孕2产1,因不愿继续怀孕,38周时引产.第一产程活跃期8小时,第二产程2小时,阴道产一健康婴儿,体重3.8公斤.胎盘娩出后,子宫收缩乏力,行子宫按摩后好转.第二次出现宫缩乏力时,肌注麦角新碱后有反应.这时已

2、经是夜里1点,产科医生离开.30分钟后,护士给医生打电话,报告有更多的出血,遵医嘱再次肌注麦角新碱.60分钟后,产科医生行剖宫术,但没有刮出多少胎盘组织,于是又给了麦角新碱.典型病例1 又过了45分钟后行第二次刮宫,还是没有刮出什么组织.这时的失血量大于2000ml.由于找不到输血用的输液管,未能马上输血.没有叫麻醉科,但开通了第二条静脉,输晶体.生命体征严重异常,脉搏144,血压80/30.又给了病人一次麦角新碱,然后去做第三次刮宫,到现在只输了2单位红细胞.手术后,病人由于低血容量和低血氧造成心跳骤停,进入ICU三小时后死亡.典型病例2 孕妇孕3产1,用地诺前列酮和催产素做过期引产.胎头吸

3、引助产,产后出血 经子宫按摩，肌注麦角新碱，肌注欣母沛和刮宫后，产后20分钟内好转，产科医生离开病房.由于不断出血和低血压,35分钟后产科医生被叫回病房,采用上述处理方法重复两遍,外加宫腔填塞.没有及时取血,输血和做进一步观察处理.病人出现休克,呼吸心跳停止,需要心肺复苏抢救.出血2个半小时以后才输第一袋血.多功能脏器衰竭,脑缺氧,产后14天死亡.发病率 所有分娩的4-5%,在美国从1994年到2006年,上升26%.产科ICU:-50%.产妇心跳停止:38%.宫缩乏力:80%.1/3的产妇没有危险因素.出血造成的并发症和死亡绝大多数是可以避免的(快速诊断和处理).诊断延迟原因 产科病人一般都

4、比较年轻,健康,代偿力强 怀孕期间的生理性血容量增加,使得她们对失血的耐受力较强.临床上还没有一个满意的评估失血量的方法 医护人员常常低估了产妇的失血量 血色素的变化经常延迟传统定义 阴道产:出血量大于500ml 剖宫产：出血量大于1000ml 不统一，与并发症无关联重新定义 美国妇产科医师学会（ACOG）累计出血量大于1000ml（阴道产或剖宫产）或者产后24小时内出血伴有低血容量症状和体征。500-1000ml，加强监测，需要的话早期于预（减少总出血量，避免DIC等并发症。低血容量的临床症状 1000ml 血压轻度下降，心悸，头晕，心率正常，呼吸正常，尿量正常。1500ml 脉压差减少，心

5、率大于100，呼吸频率20-30，出虚汗，乏力，尿量20-30ml/hr 2000ml 低血压，脉压差减小，心率大于120，呼吸频率30-40，无血色，四肢冰凉，躁动，尿量5-15ml/hr 大于2500ml 严重低血压，心率大于140，呼吸频率大于40，尿量非常少或无尿精确评估出血量 常规将估测改为定量测量 所有研究表明大出血时我们经常低估出血量 否认就会造成延误 如果平时常规不去定量测量，需要时就不会做 目标不是完美精确的数值 存地很多不精确的因素：羊水，尿液，冲洗液 定量测量比估测精确，提高对出血的认识定量测量出血量 直接测量：使用带刻度的收集容器 称重法：1克重量1毫升血，净重=纱布湿

6、重-干重产后出血的病因原发性产后出血（产后24小时内）宫缩乏力 胎盘滞留 产道损伤 凝血功能障碍 子宫内翻 胎盘植入继发性产后出血 胎盘组织滞留 感染 先天性凝血障碍美国产妇安全联盟-产科出血安全管理 准备 发现 处理 报告/系统学习设备和资源 监护仪 产科出血流动车 子宫收缩药物 大号静脉穿刺针和导管 液体加温器 维持体温的电热毯 快速输血输液的设备 充分的血源 大出血抢救细则产科出血指南：分级反应 入院前：所有产妇-评估出血危险因素 产前咨询和处理：前置胎盘，胎盘植入，拒绝输血（宗教原因），缺铁性贫血 做相应的血标本检测 定量测量所有产妇的失血量 积极处理第三产程：静滴催产素（18U/小时

7、，30U/500ML，300ML/小时）评估危险因素 常规评估危险因素，能够改善医护人员应付产科出血的准备措施 在产前，入院和产后24小时内，正规评估产科出血的危险因素 要让所有参与的医护人员都清楚地知道产妇存在的出血危险因素血标本检测美国麻醉医师学会（ASA）2015年产科麻醉临床指南，不建议对健康的，没有并发症的自然产和剖宫产病人常规进行抗体筛查，甚至交叉配血。但同意所有产妇都应给血库血标本留送1）血标本留送：将常规血标本送血库保存备用。主要适用于择期手术病人或产妇，以防万一。2）血型鉴定血抗体检测：包括ABO血型鉴定，RH血型鉴定，临床常见抗体的检测。在紧急情况下，来不及交叉配血可直接输

8、同型血，这也主要适用于择期手术病人或产妇3）交叉配血：将献血者的血与患者的血交叉合血，保证相容不溶血，至今还是金标准生产过程的危险因素 第二产程延长 长时间用催产素 出血活跃 绒毛膜羊膜炎 硫酸镁治疗第三产程/产后危险因素 胎头吸引或产钳助产 剖宫产（尤其是紧急剖宫）胎盘滞留产科出血指南：1级出血量大于500ML（阴道产）或大于1000ML（剖宫产），或生命体征不稳定（心率大于110，血压小于85/45，血氧饱和度小于95%）并伴有持续出血通知产科，主管护士和麻醉科加快催产素静滴速度，用力进行宫底按摩寻找出血原因（5TS），针对宫缩乏力使用二线药物每5分钟测生命体征，给氧保持血氧饱和度大于95

9、%留置16号静脉导管，送血标本做基础实验室检查插尿管测尿量血库：血型检测和交叉配血2单位定量测量失血量宫缩乏力 产后出血的最常见原因，80%肥胖，多胎，高龄 引产 剖宫产 持续宫缩乏力：子宫切除（1/3）产科出血指南：2级 还在出血或者生命体征不稳定，出血量小于1500ML 产科人员到床边，叫麻醉科等更多的医护人员帮忙 子宫收缩二级药物：肌注欣母沛或口含米索前列醇 从血库取2单位红细胞，根据临床症状输血，不要等实验室结果，要求血库解冻新鲜冰冻血浆 立刻送血标本查血象，电解质，凝血功能，纤维蛋白原 转移到手术室 创伤修补，刮宫，子宫腔内气囊加压止血，B-LYNCH缝合术，放射科做选择性栓塞产科出

10、血指南：3级持续出血，出血量大于1500ML，或者输血量大于2单位红细胞，或者生命体征不稳定，或者怀疑有凝血障碍启动大量输血抢救措施积极输血输红细胞和新鲜冰冻血浆比例接近1：1每输4-6单位红细胞需要输1单位血小板有创监测：动脉导管，中央静脉保温：输液加温器，电热毯请高级专业医生帮助：动脉栓塞，子宫动脉结扎，子宫切除大量输血抢救的血源 血库来的第一批血制品包括6单位红细胞，4单位融化的新鲜冰冻血浆，1单位从单个供血者分离的血小板 以后每批血制品包括6单位红细胞和6单位新鲜冰冻血浆 第三，六，九批血制品中包括1单位的血小板和10单位的冷沉淀输血指南 大量出血时，输血标准应该基于生命体征和失血量，

11、不要因实验室检查而延误 紧急情况可输没有交叉配好的血，直到有交叉配好的血 目标是输入2单位红细胞以后，红细胞：新鲜冰冻血浆=1：1 每输4-6单位红细胞需要输1单位血小板 尽量避免凝血功能障碍紧急输血选择 孕妇是O型RH阴性血，生命垂危没有RH阴性血时可输RH阳性血 如已知血型时，有ABO血型相配，抗体阴性，没有交叉配血的血液 时间允许时，用常规做过血型，血交叉的血 紧急情况输注了O型RH阴性血液后，又有了病人血型交叉配好的血，继续输血要换成配好的血新鲜冰冻血浆 包含几乎所有的凝血因子 最初输血比例：血浆：红细胞=1：11：2 维持INR小于1.5 如果不知道血型,可以输AB型血浆 如果没有A

12、B型血浆,病人可以耐受2-3单位不同血型的血浆 需要35-45分钟融化血小板 最好用从单个供血者分离的血小板,相当于6单位从全血收集的血小板 不需要交叉配血,也不需要输同血型的血小板 分离的血小板很少混入红细胞纤维蛋白原 纤维蛋白原的浓度:1:4.5G/L 妊娠期正常值:4-6G/L 纤维蛋白原减少是预测产后出血严重程度的一个早期指标 纤维蛋白浓度低于2G/L预示将发生严重出血冷沉淀 冷沉淀是补充纤维蛋白原和纤维结合素的重要来源 纤维蛋白原浓度低于2G/L时,考虑输冷沉淀 10单位冷沉淀含2克纤维蛋白原，大约增高0.75G/L的血浆浓度 冷沉淀不需要交叉配血,最好ABO相符,但不绝对需要 融化

13、过程需要34-45分钟输血总结 早期积极的于预能够改善临床结局 必须建立紧急血源和大出血抢救细则 大量输血时,因血制品中用于抗凝的柠檬酸结合钙造成低钙血症,往往需要补钙 大量输血时,应该每30-60分钟监测血象,血气,电解质,凝血功能和纤维蛋白原 血制品要预热,保持体温,防止发生凝血功能障碍凝血功能障碍三联征凝血因子稀释 只输入晶体和红细胞 发生在1/2到1倍的血容量被置换体温下降 严重降低血小板功能,即使血小板计数正常 体温每下降1度,凝血因子活性下降10%保持病人体温酸中毒 发生于大量出血造成的低血容量和周围组织缺氧 当氢离子浓度增高时,凝血酶功能发生障碍 一旦发生非常难以逆转 尽量避免代谢性酸中毒产妇自体血回输美国麻醉医师协会指南：如果没有血源或病人拒绝输血，应该考虑术中自体血回输美国妇产科医师学会的观点：胎盘植入的手术中，回收自体血的设施被证明是安全的只有红细胞，无血浆混有将近2%的胎儿红细胞中国宁波市妇女儿童医院有大量的临床实践，已经有一千多例自体血回输的病例有效应对产科出血的总结 对所有产妇评估出血量 积极处理第三产程 生命体征不稳定就要触发处理措施 使用不同的宫缩剂 子宫腔内气囊加压，B-LYNCH缝合术 合理使用血制品 制定正式的流程