胰岛素治疗.ppt

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1、 一、胰岛素的基础知识一、胰岛素的基础知识胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 基础胰岛素基础胰岛素307607 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9a.m.p.m.早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7550250时间时间胰岛素胰岛素(U/mL)血糖血糖(mmol/L)时间时间胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础分泌：基础分泌：24 24 单位单位/天天餐后分泌：餐后分泌：242426 26 单位单位/天天低血糖时低血糖时 (血糖血糖1.7mmol/L):1.7mmol/L):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在

2、肝脏代谢;二、胰岛素治疗的适应症二、胰岛素治疗的适应症中国指南：中国指南：HbA1cHbA1c控制目标的分层管理控制目标的分层管理中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会.中国中国2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2013年版征求意见稿）年版征求意见稿）HbA1c 7.0%大多数非妊娠成年T2DM患者HbA1c 6.5%病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下HbA1c7.0%可选择基础胰岛素或预混胰岛素起始可选择基础胰岛素或预混胰岛素起始糖尿病（包括新诊断的2型糖尿病）患者在病程中出现无明显诱因体重下降病程中出现无明显诱因体重下降时，

3、应该尽早使用胰岛素治疗对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应把胰岛素作为一线治疗药物胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者达标的患者 口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗 对难以分型的消瘦患者（对难以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)BMI18.5kg/m2)，考虑使，考虑使用胰岛素治疗用胰岛素治疗三、胰岛素治疗的方法三、胰岛素治疗的方法胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 外源胰岛素用量接近生理剂量（外源胰岛素用量接近生理剂量（50i

4、u50iu）时改成替代治疗）时改成替代治疗 先停用口服药改为先停用口服药改为INS INS 替代治疗替代治疗 INSINS替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（IR IR 状态）再联合口服药治疗：状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，如增敏剂，-糖苷酶抑制剂，糖苷酶抑制剂，DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂替代治疗方案替代治疗方案（1）一次注射一次注射/日日 晚晚1010点后使用中效或点后使用中效或长效胰岛素长效胰岛素(甘精胰岛素）甘精胰岛素）初始剂量为初始剂量为0.2 IU/kg0.2 IU/kg 监测血糖监测血糖 3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU2-4

5、 IU 空腹血糖控制在达标水平空腹血糖控制在达标水平(个体化个体化)继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物替代治疗方案（替代治疗方案（2 2）两次注射两次注射/日日 两次预混胰岛素注射两次预混胰岛素注射 优点：简单优点：简单 注意点注意点1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖满意时血糖满意时11Am11Am左右可能发生低左右可能发生低 血糖血糖 2 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服 药，如药，如-糖苷酶抑制剂或二甲双胍，糖苷酶抑制剂或二甲双胍，3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量过大可能导致前半夜低血糖用量过大可能导致前半夜低血糖 4 4）晚餐

6、前）晚餐前NPHNPH用量不足，可导致用量不足，可导致FPGFPG控制不满意控制不满意替代治疗方案（替代治疗方案（3 3）三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R+NPHR R R+NPH或长效胰岛素或长效胰岛素接近生理状态接近生理状态 注意点：注意点：量大时量大时 12Am-3Am12Am-3Am低血糖（低血糖（NPH)NPH)NPHNPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBGFBG控制不好控制不好(NPH)(NPH)替代治疗方案（替代治疗方案（4 4）四次注射四次注射 R R R NPH/R R R NPH/长效胰岛素长效胰岛素 睡前睡前 目前临床上常使用的方案目

7、前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗替代治疗方案（替代治疗方案（5 5）五次注射五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前 两次两次NPHNPH占占30305050日剂量，三次日剂量，三次R R占其余部分占其余部分 是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式替代治疗方案（替代治疗方案（6 6）胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗 采用连续皮下胰岛素输注方式采用连续皮下胰岛素输注方式 符合生理需要符合生理需要 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者适用于胰岛素敏感，容易发生

8、低血糖的患者 多用于多用于1 1型糖尿病患者，新发型糖尿病患者，新发2 2型糖尿病患者或围手术期型糖尿病患者或围手术期 糖尿病患者血糖管理糖尿病患者血糖管理 费用昂贵费用昂贵胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（1 1）替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合合基础胰岛素设定：基础胰岛素设定：NPH:NPH:起效时间起效时间3 3小时，达峰时间小时，达峰时间6 68 8小时，持续时间小时，持续时间14141616小时。小时。NP

9、HNPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖基础量设置过大：可能造成夜间低血糖胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（2 2）替代治疗要求：替代治疗要求：餐前设定餐前设定 基础铺垫好，餐前基础铺垫好，餐前R R不应过大不应过大 替代治疗的胰岛素日剂量：替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。应在生理剂量范围。过低，不利于血糖控制过低，不利于血糖控制 过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及 体重增加体

10、重增加 胰岛素强化治疗适应证胰岛素强化治疗适应证 1 1型糖尿病型糖尿病 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型糖尿病病人型糖尿病病人 （当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的 时时,可考虑强化治疗）可考虑强化治疗）妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病胰岛素强化治疗的禁忌证胰岛素强化治疗的禁忌证1 1.有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 例如例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、AddisonAddison氏病、氏病、受体阻滞剂治疗者、受体阻滞剂治疗者、

11、垂体功能低下者垂体功能低下者2.2.幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者3.3.有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外已行肾移植除外)4.4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.5.酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6.6.精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者2 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后 考虑重新恢复口服药治疗指征考虑重新恢复口服药治疗指征 空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到30u30u以下以下 空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L，餐后餐后C C肽肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 应激已消除应激已消除胰岛素给药方法胰岛素给药方法 皮下注射皮下注射 肌肉注射肌肉注射 静脉输注静脉输注 胰岛素泵输注胰岛素泵输注 其他研究中的给药方式其他研究中的给药方式 （粘膜吸收、肺吸入、口服等）（粘膜吸收、肺吸入、口服等）胰岛素注射系统的发展胰岛素注射系统的发展 笔形注射器 传统注射器 高科技电子给药器高科技电子给药器