事故案例-节选自《全省化工及危化品事故分析报告（2022年度）》.docx

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1、附件2022年全省化工行业和危化品领域事故情况一、潍坊玉成化工有限公司力3”一般中毒事故2022年1月3 El下午13时30分左右，潍坊玉成化工有限 公司十澳二苯乙烷生产装置发生澳化氢夹带澳素气体泄漏，造成 3人受伤。事故企业基本情况：潍坊玉成化工有限公司成立于 1999年4月，注册地址位于潍坊滨海经济开发区东兴村南1千 米，注册资本为1506万元，法定代表人杨海洲，现有员工273 人，主要生产、销售：澳素、氢澳酸、十澳二苯乙烷等。事故经 过：2022年1月3日12时左右，公司十澳二苯乙烷车间澳化岗 位操作工王某发现车间三楼4#澳化釜温度异常达到8 （正常反 应温度区间为5-7C）,于是停止二

2、苯乙烷滴加，等待4#漠化釜 温度降温。12点40分左右，4#漠化釜温度继续上升到18C,同 时发现4#滨化釜搅拌处于停止状态。王某将这一情况报告班长 孙某，孙某到现场查看后将真空阀门开大，真空值-（05MPa,并 组织手动盘车约20分钟，4#澳化釜温度继续升高达到19C,继 续盘车约10分钟后，漠化釜温度下降了 1至18o 13点30 分左右，孙某试探性点动4#澳化反应釜搅拌电机按钮，观察真 空压力表未发生变化后，再次点动搅拌电机约半分钟，此时真空 压力表指示迅速上升，反应釜内压力瞬间上升，将反应釜液封管 道软连接和二苯乙烷滴加管软连接冲开，澳化氢气体夹带澳素气 体溢出，三楼异常处置人员紧急撤

3、离。溢出气体沉降至一楼包装 车间，造成包装车间3名包装工中毒受伤。事故直接原因：4# 漠化釜搅拌异常停止，二苯乙烷持续滴加，澳化釜内物料积聚并 反应放热，导致釜内温度持续升高。异常工况应急处置过程中， 在未采取有效措施将反应釜温度降至正常反应温度的情况下，启 动浪化釜电搅拌，致使浪化釜内积聚物料高温下迅速反应放热， 釜内压力瞬间增大，将与滨化釜连接的管道冲破、断裂，造成浪 化氢夹带澳素气体泄漏。事故暴露的主要问题：事故企业工艺安 全操作规程未按照岗位进行编写，岗位员工分工不清、职责不明， 员工对操作规程的内容不够熟悉，对风险辨识能力不足，应急处 置措施不到位；工艺安全操作规程表达不准确、反应温

4、度控制前 后不一致；对异常情况会导致的后果辨识不足，对异常工况应采 取的应急处置措施分析不全面。企业应急预案针对性不强，应急 演练培训不到位、演练不到位，事故发生后未及时撤离车间内其 他人员。企业未对化工装置全面开展危险分析，并完成安全仪表 系统评估和完善工作。企业生产负责人、分管技术负责人、分管 安全负责人安全生产管理机构负责人以及专职安全管理人员职 责不明确，未建立与之相适用的安全生产责任制和考核标准。二、山东林森实业有限公司“21(F 一般火灾事故2022年2月10日14时40分左右，山东林森实业有限公司 厂区东侧非生产区域废旧仓库失火，过火面积约150平方，造成 1人死亡，直接经济损失

5、178万元。事故企业基本情况：山东林 森实业有限公司，法定代表人杨维杰，主要负责人杨枫，位于德 州（禹城）高新技术产业开发区，注册资金1800万元，现有员 工28人，2003年建设并投产，主要从事甲醛生产、销售（安全 生产许可证编号：（鲁）WH安许证字2020140048号，有效期 至2023年6月19日止），系事故发生车间的出租方。承租方为 马某，其合伙人为岳某，未取得安全生产许可。事故经过：2021 年10月，马某在林森公司内租赁了废旧仓库计划生产化工产品， 从济宁梁山县二手市场购买设备，雇佣技术人员对设备进行了安 装和调试。2022年1月6日左右，车间生产设备打压试漏完毕 开始投料,期间

6、因产生的废水无法处理，生产过程断断续续进行。 2022年2月10日11时左右，马某电话通知后勤负责人高某下 午有检查，让车间里清理污泥的员工，下午暂时撤离车间，关闭 车间大门，处理好水电气。14时30分左右，后勤负责人高某接 到电话说车间内有异味呛人，高某边向车间跑边打电话给李某询 问情况，在李某进入后大约几十秒的时候，高某就看见火光一闪 就发生了爆燃，引起车间着火，高某也被爆炸的气浪推翻摔倒在 车间北门外，及时爬起后逃出。事故发生后，消防救援大队火调 专家对火灾现场进行勘验，提取现场残液化验分析，证实爆炸物 为三乙胺物质。事故直接原因：李某在车间脱水时离岗外出，忘 记关闭脱水罐蒸汽阀门，导致

7、三乙胺挥发并弥漫到整个车间，李 某再进入车间后，启动接收罐出料泵非防爆电机时发生爆燃从而 引发火灾。事故暴露的主要问题：在不具备安全生产条件的情况 下，非法组织生产三乙胺。生产和技术负责人不具备从事化工行 业所需要的学历和技术，对化工行业潜在风险不清楚、不明白。 山东林森实业有限公司将场所出租给不具备安全生产条件和相 应资质的个人使用。属地在落实网格化管理工作中，对辖区企业 安全生产情况掌握不清、打非工作开展不力等。三、中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司“4T6”坍塌事 故2022年4月16日5时，中国石油化工股份有限公司齐鲁分 公司炼油厂发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失 180万

8、元。事故企业基本情况：1.中国石油化工股份有限公司齐 鲁分公司炼油厂（以下简称炼油厂）始建于1966年4月，主要 从事加工胜利油田高硫高酸原油和进口原油，共有65套装置， 分为南、北两个生产区域，原油综合加工能力1300万吨/年，全 厂共有员工1700余人。发生事故的VRDS装置，即渣油加氢装 置，于1992年5月建成投产，1999年10月进行扩能改造，目 前处理能力为150万吨/年，其中反应系统是将油气混合进料加 热至反应器所需温度，在催化剂的作用下对渣油进行加氢处理， 在反应器中，催化剂会逐渐失去活性并结焦，催化剂失去活性后, 装置需要停车卸除旧催化剂，装填新催化剂，本次坍塌事故就是 在反

9、应器R-1330卸剂过程中发生的。2.江苏天鹏石化科技股份 有限公司（以下简称天鹏公司）成立于1999年12月，住所位于 江苏省南京市江宁区天骄路IOO号02栋，注册资本：5480万元, 该公司承揽了炼油厂2022年8台渣油加氢反应器的卸剂施工项 目。3.涟水天子工程技术服务有限公司（以下简称天子公司）， 是天鹏公司的全资子公司，成立于2015年12月，住所位于江苏 省涟水县泰山路阳光嘉园小区40幢13室，在天鹏公司承揽的炼 油厂渣油加氢反应器卸剂施工项目中，现场施工人员主要来自天 子公司。事故经过：2022年4月15日19时，张某刚班组进入 R-1330卸剂施工现场，19时40分左右，桑某池

10、首先进入R-1330 作业，此时，反应器内上层催化剂已经清理完毕，中间塔板的通 道板已经拆除，下层催化剂一侧挖出一个小洞，仅容一人蹲姿作 业，23时，桑某池结束卸剂作业。2022年4月16日1时至3时， 张某刚在R-1330反应器内进行卸剂作业，张雪刚结束作业时， 反应器一侧可以容一人勉强站立，另一侧催化剂有一块直径约1 米、厚约60公分的坚硬焦块难以破碎清除。3时30分左右，张 某进入R-1330反应器作业，4时40分左右，因为反应器内的温 度还有些高，张某通过通话器与负责监护的陈某通话，要求取一 些干冰。秦某军和陈某在反应器上部平台拿到编织袋装的干冰准 备输送给张某时，陈某用通话器呼叫张某

11、，张某起初答应一声， 陈某再次呼叫时，张某不再回答。事故调查组调取当时的视频监 控显示，在张某作业区域上方悬空的催化剂焦块（直径约1米， 厚约60公分）于5时整坍塌，砸落在张某身上。事故直接原因: 卸剂施工人员在反应器内进行卸剂作业时，将催化剂焦块下方的 松散催化剂逐渐掏空，焦块失去支撑后失稳坍塌，砸中施工人员 背部，经估算，坍塌的催化剂焦块重约500kg。事故暴露的主要 问题：天鹏公司安全生产责任不落实，天鹏公司编制施工方案 流于形式，安全风险分级管控措施不落实，对卸剂作业中潜在的 坍塌风险未进行辨识分析、未采取针对性措施、未针对性进行安 全培训教育；现场施工作业安全管理不到位，监护监控人员

12、未认 真履行安全检查和监督职责，未能及时发现反应器内作业人员违 章作业和催化剂焦块悬空的事故隐患。炼油厂履行统一协调管理 职责不到位，炼油厂履行对承包单位统一协调管理职责不到位。 风险分级管控和隐患排查治理措施落实不力，对渣油加氢反应器 卸剂作业环节的安全风险分析不深入、不到位，没有认识到受限 空间卸剂作业中存在的坍塌风险，没有采取针对性的安全措施和 安全交底；现场施工作业疏于管理，监护人员未认真履行安全检 查和监督职责，未能及时发现反应器内催化剂焦块悬空的事故隐 患。中石化齐鲁分公司对下属单位监督检查不力，中石化齐鲁分 公司未有效发挥对下属单位安全生产监督检查作用。未能发现受 限空间卸剂作业

13、中的坍塌风险，也未发现并纠正天鹏公司视频监 控人员监控不认真、现场监护人未与作业人员按规定时间联络等 问题。4 .山东金城柯瑞化学有限公司硫酸喷溅事故2022年4月15日20时04分左右，山东金城柯瑞化学有限 公司一车间在处置废弃物料时，发生一起硫酸喷溅事故，造成1 人受伤。事故企业基本情况：山东金城柯瑞化学有限公司成立于 2005年5月12日，位于淄博高新区四宝山办事处东张村，注册 资本：陆仟壹佰万元整。经营范围：醋酸钠、氯化钾、硫酸钾、 磷酸三乙酯、亚硫酸钱、化学药品原料药、医药中间体（以上七 项不含危险、监控及易制毒化学品）的研发、生产和销售等。事 故经过：企业根据环保要求，为防止污染地

14、下水和土壤，2022 年4月13日一车间利用临时停产两天清理设备时机对后巷地下 掩埋管路进行管路清空处理，改为架空管廊输送液体物料。放出 三乙酯2袋、三乙胺2袋、甲醇1袋和硫酸2袋分别放置在3 个PP桶内。4月15日15时30分左右，司某新去找应急桶装蒸 洗废水，发现应急桶全部被占用，遂将两袋三乙胺提出放在地上, 将贴有标签的铝箔袋罩在三乙胺料袋上后，将应急桶运至后巷， 盛装蒸洗废水。4月15日19时30分左右交接班时，接班班长 张某发现泵房内三乙胺气味较大，遂电话请示车间副主任石某娟 能否将三乙胺进行处理。石某娟回复，因物料内有铁锈等杂质无 法使用，将三乙胺倒进精制母液罐处理。19时49分路

15、某等人戴 好安全帽、3M 口罩、塑胶手套（未佩戴皮护裙）开始处理作 业，路某对精制母液接收罐拆卸人孔。19时52分刘某强、房某 柱将PP桶（内盛甲醇1袋、硫酸2袋）运至精母液接收罐。19 时57分路某登上精制母液罐（距离地面1.2米左右），坐在精 制母液罐尾气管路处（紧挨人孔）开始将甲醇1袋、硫酸2袋倒 入精制母液接收罐内。8时刘某强将2袋三乙胺（原PP桶内暂 存，后PP桶他用，三乙胺放在地上）提到精制母液接收罐处， 路某将2袋三乙胺倒入精制母液接收罐。8时04分，就在第二 袋三乙胺即将倒完时，精制母液罐人孔处冒出白烟并伴随物料喷 出，路某从精制母液接收罐上方跳下，在张某和宋某前协助下脱 去衣

16、物，在精制母液接收罐对面喷淋洗眼器下冲洗约15分钟左 右。8时22分路某更换工作服后离开中厅,去往一楼西楼梯涂抹 敌腐特灵（一种专门处置酸碱灼伤的进口喷剂），后送往医院治 疗。事故直接原因：工作人员处置废弃物料时，未仔细辨识物料 袋上的标识，将浓硫酸当做三乙胺进行处理，在精制母液接收罐 内处理时酸碱剧烈反应，导致酸性物料喷溅到工作人员身上造成 灼伤。事故暴露的主要问题：未辨识禁忌物料混存的严重性、混 合处置的可能性，致使源头上出现禁忌物料混存、混合处置，为 事故发生埋下隐患。交接班不严细，流于形式，安全风险防控能 力不足。对开停车环节风险管控不力，工作调度安排随意性大， 开车期间、夜间安排进行非常规作业；对非常规作业风险辨识不 全面，未办理非常规作业证，对废弃物料处理未制定详细的 处置方案。安全教育培训不到位。岗位职工物料熟知度差，未对 物料标识进行确认，处置酸碱物料安全措施落实不到位；职工应 急处置培训不到位，在异常情况下应急处置不当。5 .聊城氟尔新材料科技有限公司“58”一般中毒生产安全事2022年5月8日6