三级医师查房制度.docx

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1、三级医师查房制度一、目的实行科主任领导下的三级医师查房制，明确各级医师查房行为规范，明确查房周期、医疗决策和实施权限，以保证对患者进行更准确、及时的诊断与治疗，使患者得到最佳的诊疗服务。二、定义（一）三级医师是指住院医师、主治医师、副主任医师/主任医师/科（医疗组）主任。（-）查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者,了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。（三）三级医师查房制度指患者住院期间，由不同级别的医师以查房形式实施患者评估、

2、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（四）患者评估由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，并结合患者心理、家庭和社会因素分析、综合判断，据其结果制定诊疗计划并实施规范的同质化服务。查房是最常见的患者评估方式。三、工作原则医院实行科主任领导下的三级医师查房制，遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。四、查房行为规范查房行为规范包括但不限于以下内容：（一）上级医师查房一般有下级医师陪同。（-）查房前，医师应当了解患者病情变化和检查、检验结果。（三）首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。（四）医师要仪容端正、衣着整齐。（

3、五）查房时，仅限于谈及医疗及该患者疾病治疗相关的话题。（六）尊重患者，注意保护患者隐私。五、查房周期（一）副主任医师/主任医师/科（医疗组）主任L在正常工作日，患者入院后72小时内完成首次查房，之后，每周查房至少2次；对急危重症患者，必要时随时查房。作为术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。2 .对自己管辖的患者全面负责，掌握患者的病情及其变化，关注下级医师进行的诊疗操作和病历书写，及时做好相应查房记录的审签。3 .涉及全院一张床管理的住院患者，由原科室医师负责每天上午、下午到患者收治病区进行查房、开具医嘱、病历书写等，医嘱执行由收治科室护士完成。夜班患者管理由收治病区（非突发应急情况时）及

4、时通知原科室值班/管床医师。（）主治医师1 .患者入院后48小时内须首次查房，之后，每周至少查房3次。病危、重、疑难患者随时查房。作为术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。2 .对自己管辖的患者全面负责并行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，关注下级医师进行的诊疗操作和病历书写，及时做好相应查房记录的审签。（三）住院医师L对所管患者，工作日每天查房至少2次（晨间、午后各查房1次），非工作日每天查房至少1次。对急诊、危重、疑难、新入院、手术后患者，应随时观察病情变化并及时处理。3 .住院医师通过查房熟悉所管辖患者的病情变化、检查结果、术前准备完成情况及

5、患者心理情况等；为三级医师查房做好准备，对疑难问题随时向上级医师汇报，陪同上级医师查房时应详细记录，完成上级医师查房记录并及时请上级医师本人审签。（四）联合查房危重患者涉及到多学科医疗专业，他科专业情况比较明显，为了患者能够得到持续连贯医疗诊治，改进医疗服务和流程，提高诊治率,执行多学科联合查房。六、查房内容（一）副主任医师/主任医师/科主任/医疗组主任L指导疑难病例的诊治；2,审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；4 .决定重大手术及特殊检查治疗；5 .检查患者诊疗进展情况,及时了解治疗效果，决定邀请院内（多学科）大会诊、院外专家会诊及出院、转院等问题；6 .倾听患者的陈述，并征求其对医疗

6、、护理、设施、病房环境及服务等方面的建议和需求；7 .听取医师、护士的反映；8 .对下级医师病史汇报及诊疗工作进行评析，检查病历质量并纠正其中错误的记录；9 .介绍国内外最新诊疗进展，并选择性地指导临床实践；10 查房时行启发式提问，开展临床教学工作，并结合临床病例考核住院医师、进修医师、实习医师对“三基”掌握情况。（二）主治医师L认真听取住院医师的病史汇报，通过询问病史、检查患者，对重要体征进行核实，完善补充必要检查，指导下级医师做出诊断、鉴别诊断、制定诊疗计划及指导治疗；主治医师须在患者入院后48小时内完成首次查房及病情评估，并指导落实相应记录；11 检查医嘱执行情况及治疗效果；12 建议

7、是否请本院或院外专家会诊及出院、转院问题；13 陪同上级医师查房及会诊专家巡视患者，及时汇报患者的情况;14 听取医师和护士的反映；15 需要取得患者/家属知情同意的诊断、治疗措施，做好解释工作，并负责完成患者/家属的各种签字手续；16 倾听患者的陈述，并征求其对医疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的建议和需求，并及时向上级医师/科主任/医疗组主任/护士长反馈；17 对下级医师病史汇报及诊疗工作进行评析，解决下级医师提出的诊疗问题，检查病历质量并纠正其中错误的记录；（三）住院医师L先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，后巡视一般患者；2 .应仔细询问患者症状及其变化、以及对治疗

8、的各种反应，认真进行体格检查，掌握患者体征变化和心理情况，并及时向上级医师汇报；3 .检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；4 .检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开具次晨特殊检查的医嘱；5 .常规询问患者的饮食、睡眠、大小便等情况；6 .倾听患者的陈述，并征求对医疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的建议和需求，并及时向上级医师/科主任/护士长反馈；7 .对进修、实习医师督导，做好进修、实习医师病史、病程记录的修改工作；对进修、实习医师进行教学查房，查房时进行考查性提问。七、要求（一）每一位住院患者都必须有三种不同级别的医师开展查房活动。包括但不限于科主任/主任医

9、师（副主任医师）/医疗组主任主治医师一一住院医师。积极推动医师或/和药师、护士等人员联合查房。（二）医院对各级医师的医疗决策和实施权限开展定期及不定期的评估，并根据评估结果进行动态调整。各级医师应根据院部授予的权限，认真执行查房制度。（三）疑难病例查房前，各级医师应认真进行准备，查阅文献和参考资料，在病区形成一种讲学习、讲科学、钻研业务的良好氛围,病程记录体现专科特色。（四）在查房过程中，尤其是在患者面前，医师要注意落实查房行为规范。（五）上级医师查房时，应有下级医师、护士长、责任护士、进修医师和相关人员参加。且下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材等。查

10、房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病史、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。下级医师要按病历书写要求及时完成上级医师查房记录，对上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师审签。（六）在查房过程中，医师要注意对患者的尊重,包括但不限于：尊重患者的知情权和隐私权；尊重患者的诊疗选择权，主动提供替代方案并陈述优缺点供患者或其法定代理人选择时参考；不得有侮辱、歧视性语言；在患者心理、家庭承受能力可及的范围内实施诊疗活动,以保护患者的尊严。（七）医师查房时要注意患者隐私和个人信息的保护，对患者身体适当遮

11、挡，避免无关人员窥视，不可在公开场合谈论患者相关信息;患者病情、治疗及预后等情况应与其本人或其法定代理人沟通，并予以说明，不得向其他无关人员泄露。（八）对特殊情况下不宜直接告知患者的病情时（如癌症晚期、预后不良的严重疾病等），应注意在患者面前保密，或在患者心理状态允许情况下按计划有步骤地告知患者。（九）在上级医师查房或会诊过程中提出的不同观点，应到医师办公室讨论。对患者病情解释、诊断、处理原则、处理时机、预后、出现的并发症等方面的解释工作，科内信息保持一致，以免患者和家属误解。（十）夜间值班医师要对病区所有患者巡视，掌握危重患者病情,随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。（十一）为促进合理用药，减少药物治疗风险，临床药师可通过参加医师查房或单独查房，了解患者病情及治疗情况，参与临床医师的药物治疗方案的制定、执行和修改，为患者提供用药教育、用药咨询等药学监护服务，为医疗团队提供药学技术支持。药师查房主要针对重点患者（例如，多病多药、脏器功能不全、术前术后、药物治疗毒副作用较大、对已有药物疗效不佳的危重患者、应长期用药但依从性较差的患者等）进行、全面监护药物疗效及不良反应。八、监督管理医务科负责三级医师查房制度的执行和检查，对医疗过程中存在的缺陷提出改进意见及措施，各科室遵照相关改进意见及措施，进行及时的落实和整改。