诊疗项目医保违规判定标准.docx

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1、诊疗项目医保违规判定标准清创缝合违规判定：清创缝合的同时收取局部浸润麻醉、表面麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉等麻醉的费用，局部浸润麻醉、表面麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉等麻醉属于重复收费。特大换药违规判定：未达到创面在50cItf以上如开展腔镜等微创类手术、甲状腺手术等时，收取特大换药。大换药违规判定：未达到创面在30c11f以上如开展腔镜等微创类手术、甲状腺手术等时，收取大换药。全身麻醉违规判定：全身麻醉时同时收取术中脑电监测（颅外手术除外）、多功能神经肌肉功能监测，应扣除监测费用。睡眠呼吸监测违规判定：1.同一天内收取睡眠呼吸监测的同时收取动态呼吸监测的费用，动态呼吸监测应扣除夜间时段费用；

2、2 .同一天内收取睡眠呼吸监测的同时收取全价动态脑电图的费用，动态脑电图应扣除夜间时段费用；3 .同一天内收取睡眠呼吸监测的同时收取肌电图的费用，应扣除。急诊监护费违规判定：L急诊监护费按半日收取时当日心电监护最多收取12小时；4 .急诊监护费按一日收取时当日心电监护不得再收费；5 .不能同时收取急诊诊查费。特殊疾病护理违规判定：特殊疾病护理的同时收取一级护理的费用，一级护理属于重复收费,应扣除。馒头餐糖耐量试验违规判定：12小时内收取馒头餐糖耐量试验的同时收取电脑血糖监测费用。胰岛素释放试验违规判定：L同一天内胰岛素释放试验，分解为5次葡萄糖测定和/或5次胰岛素测定收费；2.同一天内C肽释放

3、试验，分解为5次血清C肽测定收费。高血压中医辨证分型违规判定：高血压中医辨证分型的同时收取常规心电图检查的费用，常规心电图检查属于重复收费，应扣除。有创性血流动力学监测（床旁）违规判定：有创性血流动力学监测（床旁）的同时收取心输出量测定的费用，心输出量测定属于重复收费,应扣除。无痛电子胃镜违规判定：无痛电子胃镜与全身麻醉或无插管全麻同时收费，则扣除麻醉费用。无痛电子肠镜违规判定：无痛电子肠镜与全身麻醉或无插管全麻同时收费，则扣除麻醉费用。经内镜食管胃底静脉曲张治疗违规判定：经内镜食管胃底静脉曲张治疗的同时收取电子纤维胃、十二指肠镜检查的费用，电子纤维胃、十二指肠镜检查属于重复收费，应扣除。23

4、开头核医学类项目违规判定：收取23开头核医学类项目的同时收取静脉穿剌置管术的费用。编码32开头的经血管介入治疗类项目违规判定：32开头的经血管介入治疗类项目的同时收取局部浸润麻醉的费用，局部浸润麻醉属于重复收费,应扣除。经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)违规判定：患者之前已进行过冠状动脉造影术并明确诊断的基础上,后续进行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的同时再次收取冠状动脉造影术的费用，第二次的冠状动脉造影术属于重复收费,应扣除。经皮冠状动脉内支架置入术(STENT)违规判定：1.行“经皮冠状动脉内支架置入术(STENT)”并收费，同时重复收取“经皮动脉内球囊扩张术”费用，应扣除;2.患者之

5、前已进行过冠状动脉造影术并明确诊断的基础上,后续进行经皮冠状动脉内支架置入术(STENT)的同时再次收取冠状动脉造影术的费用，第二次的冠状动脉造影术属于重复收费,应扣除。高速冠状动脉内膜旋磨术违规判定：1.开展冠脉内膜旋磨手术，重复收取旋磨后球囊扩张和/或支架置入，应扣除；2.此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用。冠脉血管内超声检查术(IVUs)违规判定：此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用。冠状血管内多普勒血流测量术违规判定：此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用。经皮冠状动脉内溶栓术违规判定

6、：此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用。经皮激光心肌血管重建术(PMR)违规判定：此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用。冠状动脉内超声溶栓术违规判定：此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用。冠脉内局部放射治疗术违规判定：L此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费,应扣除冠状动脉造影术费用；2.动脉粥样硬化患者“冠脉内局部放射治疗术”并收费，重复收取同位素放射源费用。冠脉内局部药物释放治疗术违规判定：此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用。心脏射频消融术违规判定

7、：1.心脏射频消融术的同时收取经皮选择性静脉造影术的费用，经皮选择性静脉造影术属于重复收费,应扣除；2.射频消融在心脏电生理、肿瘤消融、椎间盘消融等有相对应诊疗项目，将非心脏电生理诊疗项目使用射频消融串换成心脏电生理诊疗项目分类下射频消融术收费。头皮肿物切除术违规判定：头皮肿物切除术的同时收取局部浸润麻醉、表面麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉等麻醉的费用，局部浸润麻醉、表面麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉等麻醉属于重复收费,应扣除。甲状腺癌根治术违规判定：甲状腺癌根治术的同时收取颈淋巴结清扫术的费用,颈淋巴结清扫术属于重复收费,应扣除。甲状腺癌扩大根治术违规判定：甲状腺癌扩大根治术的同时收取颈淋巴结清

8、扫术的费用，颈淋巴结清扫术属于重复收费,应扣除。脊柱椎间融合器植入植骨融合术违规判定：1.同时收取脊髓和神经根粘连松解术的费用，脊髓和神经根粘连松解术属于分解收费，应扣除；2.同时收取椎管扩大减压术，椎管扩大减压术属于分解收费，应扣除。鼻中隔偏曲矫正术违规判定：定点医疗机构开展内窥镜下鼻中隔矫正术同时收取鼻中隔软骨取骨术的费用，鼻中隔软骨取骨术属于分解收费，且鼻中隔软骨取骨术为丙类项目，加重参保患者就医负担。内窥镜下鼻中隔矫正术违规判定：定点医疗机构开展内窥镜下鼻中隔矫正术同时收取鼻中隔软骨取骨术的费用，鼻中隔软骨取骨术属于分解收费，且鼻中隔软骨取骨术为丙类项目，加重参保患者就医负担。电针违规

9、判定：定点医疗机构“电针”与“普通针刺”同时收费应扣除。四肢关节错缝术违规判定：定点医疗机构同一疾病过程收费超过5次应扣除。督灸违规判定：定点医疗机构开具督灸，每周收费次数大于1次，属于重复收费，应扣除超出部分。脐火疗法违规判定：定点医疗机构开具脐火疗法，单日收费次数大于1次,属于重复收费，应扣除超出部分。作业疗法违规判定：1.为功能性的生活、工作能力障碍开展作业疗法；2.1 个疾病过程训练超过3个月；每日支付超过1次。运动疗法违规判定：1.为功能性肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者开展运动疗法；2.1个疾病过程支付超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）；3.与偏瘫、脑瘫或截瘫肢

10、体综合训练同时使用时共同支付。关节松动训练违规判定：没有明确关节活动障碍开展关节松动训练，或关节松动训练在一个疾病过程收费超过90天。中药塌渍治疗违规判定：定点医疗机构中药塌渍治疗一日多次，医嘱或病程记录无体表面积体现需给予扣除超出部分。手功能训练违规判定：没有明确手功能障碍开展手功能训练，或手功能训练在一个疾病过程收费超过90天。推拿疗法项目违规判定：收取推拿项目费用的同时收取手指点穴的费用。脑瘫肢体综合训练违规判定：1.在成人患者开展；2.3岁以前，每年支付超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月；支付总年限不超过5年;每日支付不超过2次；3.运动疗法同时使用时只支付其中1项限定支付范围

11、。吞咽功能障碍训练违规判定：1.为轻度功能障碍开展；2.一级、二级医院康复科开展。截瘫肢体综合训练违规判定：Ll个疾病过程支付超过3个月；2.与运动疗法同时使用时只支付其中1项。电动起立床训练违规判定：1.在医院门诊开展电动起立床训练；2 .住院期间，不是以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行动为康复目标开展电动起立床训练；3 .电动起立床训练超过30天。静脉高营养治疗违规判定：单独输注脂肪乳、氨基酸时，收取静脉高营养治疗费用。肠内高营养治疗违规判定：收取肠内高营养治疗的同时收取鼻饲管注食费用。胃肠减压违规判定：单日胃肠减压超过3次。特殊方法气管插管术违规判定：定点医疗机构非困难气道进行气管插

12、管收取特殊方法气管插管术，属于过度诊疗，应扣除差价。气管切开护理违规判定：气管切开护理分解为小换药和吸痰护理同时收取。经口电子胰胆管镜检查违规判定：收取经口电子胰胆管镜检查的同时收取经内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)的费用。局部深部热疗违规判定：非恶性肿瘤患者收取局部深部热疗费用。造血干细胞移植后植活状态定量分析违规判定：非血液系统疾病患者收取造血干细胞移植后植活状态定量分析费用。新生儿暖箱违规判定：收取新生儿暖箱同时收取床位费。新生儿多功能暖箱治疗违规判定：收取新生儿多功能暖箱治疗同时收取床位费。遥测心电监护违规判定：1.室性心律失常患者行”遥测心电监护”并收费，同时收取“心电监测”费用，重

13、复收费需扣除；2.患者使用心电图机，安放电极后进行24小时心电图检查，应收取“动态心电图”费用，按“遥测心电监护”收取费用。经皮超选择性动脉造影违规判定：经皮超选择性动脉造影术的同时收取经皮选择性动脉造影术的费用，同一动脉系统一次检查操作，经皮选择性动脉造影术属于分解收费，应扣除。动态血压监测违规判定：医护人员常规开展生命体征监测，使用血压计、监护仪监测血压串换成动态血压监测收费。有创性心内电生理检查违规判定：开展有创性心内电生理检查，未按照有创性心内电生理检查计价单位标准收费，按检查时长小时进行计费，可能存在多收费。后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术（MED）违规判定：经椎间盘镜开展椎间盘髓核摘

14、除术并收费，同时重复收取椎间盘摘除术、椎间盘消融术。关节镜下手术违规判定：开展关节镜下手术时重复收取关节镜检查费用。手术治疗违规判定：涉及同一切口多个不同手术、多个切口同一手术、双侧对称器官同时手术等未按计价标准收费。骨密度测定违规判定：“骨密度测定”检查时，按X线照射部位收费。血液灌流违规判定：开展血液灌流项目，同时重复收取“血液透析”费用。X线、超声检查违规判定：检查某一系统时，将该系统组成部分另行收取检查费用，如：1 .“上消化道造影”含食管、胃、十二指肠造影，开展上消化道造影，在收取“上消化道造影”费用时重复收取“食管造影”费用；2 .在开展超声检查腹部(肝胆胰脾)时将肝脏检查包含的门

15、静脉检查按“门静脉系彩色多普勒超声”重复收费。X线造影、脑池X线计算机体层(CT)含气造造影违规判定：收取X线造影或脑池X线计算机体层(CT)含气造造影的同时收取静脉穿刺置管术的费用。超声诊断、X线计算机体层检查违规判定：将针对特定科室、特定适应证的检查项目打包在常规检查里向大多数患者普遍开展并收费，如:1 .以CT机带三维重建功能为由，对所有CT检查的患者均打包收取三维重建、冠矢状面重建费用，实际对大部分患者的诊断均未使用重建影像；2 .将“颈部血管彩色多普勒超声”“四肢血管彩色多普勒超声”、“四肢多普勒血流图”检查打包作为住院患者的常规检查；3 .眼科将胸部CT作为眼科疾病必查项目。临床操作的超声引导违规判定：开展临床操作的超声引导，收取引导费用时重复收取相应部位的检查费用，或者收取图文报告、胶片费用。颈部血管彩色多普勒超声违规判定：颈部血管彩色多普勒超声按血管收费，单日收取费用超1次。经颅多普勒超声发泡试验违规判定：收取经颅多普勒超声发泡试验的同时收取静脉穿刺置管术的费用。普通心脏M型超声检查