病历规范修改和补正的要求.docx

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1、病历规范修改和补正的要求一、病历修改和补正的含义1、病历修改病历修改是医务人员在病历制作、管理过程中，发现病历记载内容与患者实际情况、诊疗情况不符，或者存在不够准确的情形，依照病历制作、修改权限，或者履行相关审批手续后，在原文件上据实改正相关信息的活动。手写纸质病历应当在纸质版病历文件上修改，计算机打印病历应当在签名的打印件上修改，电子病历应当在病历管理系统中修改，并保留修改痕迹。病历修改主要发生在病历书写过程中，已经确定的病历文件、归档病历文件不得采用修改方式纠正，可以采用补正方式纠正。2、病历补正病历修正是指对病历内容进行修改更正。病历补正是指在已经完成的病历文件的基础上进行补充，做完善性

2、更正。确定的病历文件原则上不得更改。如果发现病历文件内容确有错误、遗漏、不准确等情形,可以在原文件需要纠正的内容上划线标识，并在该内容旁以附注的方式进行纠正性记录，并说明补正的原因，补正者签名、注明日期。纸质病历如果无空间书写补正意见，可标注见补正页，并另附补正页。对符合电子病历条件的狭义上的电子病历进行补正，需在计算机服务器上对补正信息给予痕迹保留。归档的病历文件原则上不得更改。如果确有必要更改时，经本医疗机构管理部门批准，在规定的时间、指定的地点予以补正，补正方式同上款要求。所谓确有必要更改的情形，是指与实际情况有出入的病历记载内容可能实质性地影响患者权益，不得不进行补正。如后来反馈的最终

3、病理诊断结论与手术诊断不一致，出院后才回报的检验、检查异常结果等，可能影响患者后续诊疗；病历中的错误、遗漏或不准确内容可能影响患者的医保、商保理赔、报销、就业、入学、入托等。二、病历规范修改、补正的一般要求(1)纸质病历书写过程中，发现病历内容出现错误时，应当用双线划在错误的内容上，应当保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描、盖、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。狭义电子病历修改应当在电子病历系统中进行。电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医学生、试用期医学毕业生记录的病历，应使用本人账号操作，书写后应当由具有本医疗机构执业资格的临床带教

4、教师和指导医师审阅、修改并予确认,方能作为正式病历文书。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。(2)病历书写完成后，患者病情、检查信息、医师查房意见有所改变，影响之前已经确定的病历文件原来的内容，需要补充、更正该内容时，可以采取补正的方式补充、更正，不得直接修改之前已完成的病历内容。（3）病历文件修改者、医疗活动实施者有责任保证病历的真实性，对存在错误、遗漏、不准确的信息，有责任依法进行修改、补正；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。三、病历规范修改、补正的主体病历是医务人员将自己在对患者实施

5、诊疗活动的过程中的所见、所闻、所为获得的信息予以记录形成的文件，应对诊疗活动如实记录。书写病历是医疗活动的实施者、参与者的义务，只有医疗活动的实施者、参与者书写的病历，其真实性才有保障。病历修改、补正的主体必须是也只能是医疗活动的实施者、参与者，包括亲自参加医疗活动的医师、护士、药师、医技人员等医务人员，也包括对患者进行查房、提供会诊意见等医疗活动的参与者。实习医学生、试用期医学毕业生等只能对即时病历文件进行修改。四、病历规范修改、补正的时间和方式即时病历：在书写过程中出现错误、不实内容，可以随时修改,但应当遵守相关的要求。确定病历：在病历文件拟书写的内容已经完成，书写病历的医务人员签名、盖章

6、，或者电子病历文件，病历制作者已经在病历系统中点击确认按钮将病历文件提交。其后发现病历文件出现错误、不实内容，或者诊疗意见发生变化，可以在原内容边上以补正的方式补充、更正相关信息，不得直接删除原内容并做修改，但应当遵守相关的要求。归档病历：在原则上不能修改，确有必要修改时，经履行相关审批手续，医疗机构内部管理部门批准后，可以采取在原内容边上以补正的方式补充、更正相关信息，不得直接删除原内容并做修改。也可以采取向有关单位、人员提供情况说明的方式补正，但应当在病历或者相关管理文件中予以记录，留存相关证据、资料备查。五、病历规范修改、补正的内容病历内容形式修改，是指仅对病历中不涉及患者健康信息、诊疗

7、活动实质信息的错别字、标点符号等进行改动，修改前后病历内容没有发生实质性变化，仅存在形式上的变化。形式上修改对象一般包括:（1）错别字、标点符号错误；（2）依常理、常识即可以判断的显而易见的错误，如日期写成了2月30日；（3）依据病历前后内容即可以判断的错误，如患者姓名“张山”写成了“张三”；（4）其他对病历真实性无实质性影响的错误。病历内容实质修改，是指病历内容修改后导致患者的健康信息、诊疗活动、参保信息发生了实质性变化。病历内容实质性修改应当慎重，一般情况下不得做实质性修改，仅在有证据证明时才可以做实质性修改。但在病历书写过程（未确定的病历）中出现实质性错误（如使用病历模板或者复制粘贴等导

8、致记录与事实不相符）予以修改的情形除外。六、病历修改、补正的禁止情形除病历内容做实质性修改应当慎重外，如具有下列情形之一的,建议一般不做病历修改、补正：(1)患者及其近亲属已经复印了病历的；(2)发生医疗纠纷后，患方已经封存病历复印件的；(3)公安司法机关办案需要已经调取病历原件或者复制件的病历；(4)已经有病历书写者签名的打印病历，不宜对相对应的病历电子文档进行修改、补正；(5)需要患者签字的文件，患者签字后，医务人员不得再作单方面修改，确有必要修改的，须在患者在场的情况下修改，并由患者签字确认。需要患者签字的文件，在患者签字前进行修改时，应由患者对此修改内容单独签字确认；(6)其他可能引起对病历真实性质疑，以及对病历修改或补正行为的合规性产生怀疑，不宜对病历内容做修改、补正的情形。