子宫内膜息肉日间手术管理.docx

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1、子宫内膜息肉日间手术管理日间手术是指患者在1个工作日内完成入院、手术操作并出院的手术模式。日间模式对于患者而言，可以节省就医时间和费用；对于医院来说，可以提质增效，高效运营，是一种高效、快捷的手术模式1O子宫内膜息肉是最常见的子宫内膜良性病变，表现为局部子宫内膜腺体和间质的过度生长、突出于周围子宫内膜的增生性病变,是一种非常适合日间手术的疾病2-3。本文就子宫内膜息肉的日间手术管理作一阐述。1子宫内膜息肉日间手术术前评估子宫内膜息肉可发生在育龄期或绝经后，临床常见症状为异常子宫出血、不孕，或无明显症状、仅在超声检查时偶然发现3。超声是子宫内膜息肉的一线检查手段，经阴道超声诊断子宫内膜息肉的准确

2、率在文献中差异很大，其敏感度和特异度分别为19%96%和53%100%4-5o当超声提示子宫内膜息肉可能时，应详细评估病史、行体格检查及妇科检查，并警惕是否存在子宫内膜病变的高危因素。CT扫描和MRI不建议用于诊断子宫内膜息肉。绝经后子宫内膜息肉的病变风险相对升高5-6,对于绝经后或存在临床症状（如异常子宫出血、排除其他因素的不孕）或高危因素（如高龄、绝经状态、多囊卵巢综合征等雌激素相关因素，肥胖、高血压等代谢相关异常，雌激素服用史如乳腺癌内分泌治疗，子宫内膜癌家族史等）的患者，应建议行宫腔镜手术3,7o宫腔镜是子宫腔占位性病变诊治的金标准手段，可直视下观察子宫腔占位情况，并切除组织送病理学检

3、查。对于无高危因素、无症状的患者，可期待或撤退性出血后随访，症状持续存在者建议行宫腔镜手术。任何大小的子宫内膜息肉在切除术后都能改善自然受孕或宫腔内人工授精的妊娠结局8-9。明确存在手术指征后，完善术前检查项目（包括血常规、凝血功能、感染性指标、肝肾功能、心电图等）并预约宫腔镜手术，确认是否可以行日间手术。一般年龄65岁，如果合并心、肺、肝、肾等重要器官功能不全或内外科疾病急性期，术后需要进一步观察过夜者不建议行日间手术。如有合并症或者可能影响手术的特殊用药史如降压药、抗凝药（如华法林）等,可能存在日间手术及麻醉相关禁忌证时,建议患者同步进行麻醉评估及专科会诊2。确认无日间宫腔镜手术禁忌后，可

4、预约日间宫腔镜手术，并同时进行入院前宣教，包括确定手术日期、手术流程及注意事项的告知。手术时间尽量选择在月经前半周期，根据是否麻醉、麻醉方式及麻醉评估建议，告知手术前的饮食控制、药物使用（如有高血压等）、注意避孕等；建议患者手术当日有家属陪同。2子宫内膜息肉日间手术流程手术当日按预约时间到医院办理入院手术，由患者（及委托人）陪同完成术前谈话签字，手术医师完成术前评估，按流程完成入手术室前的准备工作。术中需做好监测并完善液体管理。根据患者情况选择麻醉或局部镇痛方式，如全身麻醉大多采用丙泊酚，使用喉罩者进行气道管理。可采用传统方式进行宫腔镜手术操作：消毒铺巾后窥器撑开阴道，再次消毒阴道和子宫颈。子

5、宫颈钳固定子宫颈，探针探查子宫腔深度，使用扩宫棒扩张子宫颈至适当大小。也可采用阴道内镜技术直接进入子宫腔，在宫腔镜直视下观察子宫腔的形态，确定子宫息肉的大小、数量以及生长位置。手术应在宫腔镜直视下去除息肉，可采用“冷刀”或电切或刨削切除息肉。使用电切时，双极能量优先于单极，因为它可以降低电外科副损伤和低钠血症的风险。术中要预防并发症，如大出血、子宫穿孔、液体超负荷等10,一旦发生,应及早发现，及时处理。宫腔镜下子宫内膜息肉切除术的风险不到3%11o日间宫腔镜下息肉切除手术记录应包括以下内容：（1）镜下所见：详细记录子宫颈管、子宫腔形态、子宫内膜、双侧输卵管开口等一般情况，并记录息肉的位置、大小

6、、形态、数量等信息。（2）临床诊断及手术方式、术中应用的器械、手术具体步骤等。（3）膨宫压力、灌流液出入量等。（4）术中特殊情况，如是否出现并发症等。手术顺利完成后送麻醉后监护室,术后麻醉恢复通过改良Aldrete恢复评分表评定，评分29分表示全身麻醉患者可从麻醉后监护室转移至日间病房2,12,继续观察及护理并给予相应的处理及康复指导。3子宫内膜息肉日间手术术后随访从麻醉后监护室回到日间病房后，病房医师再次评估患者情况,待生命体征平稳，血压和脉搏与术前基线比较变化20%,活动能力恢复或接近术前的水平，恶心呕吐、疼痛不严重，阴道流血少无需处理，且符合麻醉后出院评分表（post-anestheti

7、cdischargescoringsystem,PADS）评分29分2,可按期出院。出院前应作好出院宣教（如保持会阴部清洁、避免同房、盆浴、游泳）、预约好随访日期并关注病理报告等，之后可办理出院手续。对于子宫内膜息肉的术后管理：美国妇产科医师学会（AnIeriCanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG）和加拿大妇产科医师学会（theSocietyofObstetriciansandGynaecologistsOfCanada,SOGO指南等5,11,13并未提出对子宫内膜息肉进行常规预防复发处理，国内学者关于子宫内膜息肉临床诊疗路径和专家共识建议对子宫内膜息肉患者进行术后长期管理3,14,在纠正可逆的高危因素（如控制体重和血糖）之外，如患者暂无生育要求，尤其合并息肉发生高危因素时，建议术后采用药物长期管理以预防复发，可选药物包括左快诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）、短效口服孕激素等15o笔者认为，考虑到子宫内膜息肉的高危因素与子宫内膜癌大部分类似，如患者有子宫内膜癌高危因素如肥胖、不排卵、高血压、糖尿病，则建议积极采用LNG-IUS或孕激素积极预防子宫内膜癌的发生。综上所述，子宫内膜息肉的日间宫腔镜手术是一种安全、高效、便捷的诊疗模式，在围术期应进行充分的评估，建立规范的流程以确保手术的安全、有效、快捷，促进患者的顺利康复。