乙型肝炎全人群管理专家共识(2023).docx

《乙型肝炎全人群管理专家共识(2023).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乙型肝炎全人群管理专家共识(2023).docx（18页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。

1、乙型肝炎全人群管理专家共识(2023)摘要目前我国乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)感染者诊断率和治疗率与世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”目标仍有较大差距。为实现乙型肝炎全人群治疗，中国医师协会感染科医师分会、国家感染性疾病临床医学研究中心组织国内感染病和肝炎疾病领域相关专家，在充分复习国内外相关指南与文献的基础上，共同撰写乙型肝炎全人群管理专家共识(2023)，以进一步扩大乙型肝炎社区筛查，规范抗病毒治疗适应群体，细化各类特殊人群乙型肝炎患者治疗，针对慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)未覆盖人群进行临床管理，从而达到乙型肝炎的扩大筛查、应治

2、尽治、全程管理及降本增效的目的。关键词：乙型肝炎病毒;抗病毒治疗;全人群;共识据世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)报道，2019年全球约有3.16亿慢性乙型肝炎(chronichepatitisB,CHB)感染者，82万人死于乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)感染所致肝硬化、肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCO或肝衰竭等相关疾病，在未干预情况下死亡人数在2035年将达到114万人，因此WHO呼吁实现“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”目标。我国是全球乙型肝炎负担最大的国家，据PoIariSObserva

3、toryCollaborators公布数据显示，2022年我国HBV感染者达此同时一，根据WHo的指导原则，乙型肝炎疫苗免疫规划应该包括在出生后24h内给予新生儿乙型肝炎疫苗（乙肝疫苗）的首剂接种，并在特定时间点进行多次补充接种，以确保免疫力的形成和维持。而对于抗TBS阴性的成年人群，也建议接种乙肝疫苗。有研究显示，4。岁成人按0、1、6个月，或0、1、2个月免疫程序接种乙肝疫苗均可产生良好的免疫应答胤。推荐意见1：建议未接种乙肝疫苗的普通人群进行HBV感染的筛查；对任何有HBV检测意愿的人进行检测；所有计划接受免疫抑制治疗的患者均应接受筛查（Al）。主要筛查项目有HBSAg、抗TBs和抗-H

4、Bc（Bl）o2乙型肝炎全人群抗病毒治疗策略2.1 婴幼儿、儿童及青少年患者对于儿童及青少年乙型肝炎患者，抗病毒治疗是一种有效控制病情的策略M。婴幼儿和儿童及青少年HBV感染者抗病毒治疗的共同和主要目标是有效且持续地抑制HBV复制，从而降低疾病进展为肝硬化和HeC的风险。研究显示，免疫耐受期的患儿中，90%的肝组织存在一定程度的炎症活动和/或纤维化，其中重度肝纤维化和肝硬化发生率可达10.9%Mo数据表明，儿童HBV感染抗病毒治疗安全有效，7岁的患儿接受治疗后可显著提高HBVDNA阴转率、HBeAg血清学转换率和HBsAg清除率，此类患者在充分沟通和知情同意的前提下，也可考虑抗病毒治疗四阳。治

5、疗决策需要全面评估，包括组织学检Ag阳性CHB儿童可选择有限疗程的普通IFN或PegIFNa-2a治疗,也可选用ETV、TDF或TAF治疗，以实现临床治愈闻。此外，对于HBeAg阳性母亲或7月龄时抗-HBS低水平的儿童，应在2岁前及时加强免疫接种，不要等到其抗TBS阴转再加强免疫注射o推荐意见2：建议对HBSAg阳性，或者不确定是否携带HBV母亲所生儿童,于接种第3剂乙型肝炎疫苗后2个月时进行HBsAg和抗TffiS检测。若HBSAg阴性、抗-HBs10mIUmL,可按0、1、6个月免疫程序再接种3剂乙肝疫苗；若HBSAg阳性，为免疫失败，应定期监测(Al)o推荐意见3：对于乙型肝炎相关进展期

6、肝病或肝硬化患儿，无论年龄大小，均应及时进行抗病毒治疗，但须考虑长期治疗的安全性及耐药问题。21岁儿童可考虑普通IFNa治疗；22岁儿童可选用ETV或TDF治疗；25岁儿童可选用PegIFNa-2a；212岁儿童可选用TAF治疗(Al)o推荐意见4：对于HBVDNA阳性，ALT30U/L的男性患者和ALT19U/L的女性患者，建议抗病毒治疗(Al)o2.330岁以上成年人一项流行病学调查显示，在中国3059岁的人群中，HBSAg阳性率为27.7%。另一项研究表明，中国是HBV感染最多的国家，占全世界感染人口的1/3,大约有9OOO万人患有CHB,估计每年有30万人死于HBV相关疾病回。这些数据

7、表明，年龄30岁的人群中，HBV感染和慢性HBV感染的风险较高。多项临床研究表明，对于血清HBVDNA阳性的CHB患者，抗病毒治疗可以显著改善肝功能、减轻肝病症状、降低肝硬化和HCC的发生率。2022年，中华医学会肝病学分会发布扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见对于CHB抗病毒治疗适应证做了进一步扩大，强调HBVDNA检测灵敏度、ALT治疗阈值、年龄、家族史、不确定期，以及低病毒血症等问题，以帮助更多患者获益。HBVDNA阳性是CHB患者抗病毒治疗的首要条件，要提高HBVDNA检测灵敏度，对基线或治疗后低病毒载量患者及时干预L我国的一项研究也显示,在接受ETV治疗78周的CHB患者中，低病毒

8、血症组较HBVDNA阴转组出现肝纤维化进展的发生率明显升高侬L我国另一项真实世界研究表明，在72周的抗病毒治疗后，治疗组的HBVDNA清除率为47.9%,明显高于对照组的1.9%。降低CHB患者的ALT治疗阈值，同样有利于CHB患者治疗。我国的一项研究共纳入327例未接受抗病毒治疗的HBeAg阴性CHB患者(ALT20U/L组(195例)相比,肝组织中出现G2、F2的比例升高;同时HBVDNA2OOOIU/mL组与2、F2的比例升高。因此，降低CHB患者的ALT治疗阈值，有利于尽早启动抗病毒治疗，进而降低肝硬化和HCC的发生率o对于代偿期或失代偿期肝硬化患者，抗病毒治疗可以显著提高生存率C阳。

9、这是因为抗病毒治疗可以降低病毒载量，减轻病毒对肝脏的毒性作用，从而改善肝功能，防止肝硬化和HCC的发生。一项系统评价表明，对于代偿期和失代偿期肝硬化患者，抗病毒治疗可以显著降低肝硬化进展和肝癌的发生率侬，在实践中，临床医师和指南也建议对其进行抗病毒治疗。慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）指出，对于代偿期或失代偿期肝硬化患者，无论其ALT和HBVDNA水平如何，都应进行抗病毒治疗田。因此，对于临床确诊为代偿期或失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBVDNA水平及HBeAg阳性与否，均建议进行抗病毒治疗，以达到减轻病情、防止并发症的目的。推荐意见6：对于年龄30岁者，只要血清HBVDNA

10、阳性，无论ALT水平高低，均推荐抗病毒治疗，具体建议参照慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）（Al）o对于临床确诊为代偿期或失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,无论其ALT和HBVDNA水平及HBeAg阳性与否,均建议抗病毒治疗）（Al）o2.4特殊人群的抗病毒治疗策略2.4.1应答不佳及低病毒血症患者目前，一些患者在使用NAS治疗后仍然无法完全清除HBV,HBV处于低水平复制，可导致疾病进展，这意味着需要调整治疗方案匚颔。国内外多项研究结果提示，抗病毒治疗后低病毒血症与CHB肝纤维化进展、发生失代偿期肝硬化及HCC风险，以及长期生存率降低密切相关。因此，对于这些患者需要调整治疗方案以减少疾病进展侬其

11、中，在转换治疗方案时，要兼顾新方案的抗病毒治疗效果与长期用药安全性问题，选择有效与安全的“双优”治疗方案。部分研究显示TDF优于ETV,可进一步降低HCC发生率四。回顾性研究表明，对于TDF治疗失败的乙型肝炎患者，换用TAF可以提高治疗效果O推荐意见7：乙型肝炎患者经ETV、TDF或TAF治疗48周，或乙型肝炎肝硬化患者治疗24周，若HBVDNA仍可检出(HBVDNA20IUmL),排除依从性和检测误差后，可调整NAS治疗(应用ETV者换用TDF或TAF,应用TDF或TAF者换用ETV,或两种药物联合使用)(Bl),如无IFN使用禁忌证，患者也可联合PegIFNa治疗(Bl)。2.4.2妊娠和

12、哺乳期人群在乙型肝炎妊娠患者中，抗病毒治疗对于阻断母婴传播和改善孕妇和胎儿的健康状况非常重要。其中，TDF是妊娠期乙型肝炎患者抗病毒治疗的首选药物，可以有效抑制HBV的复制，从而降低病毒载量和减少肝脏炎症。与其他药物相比，TDF在妊娠期间使用的安全性更高。TDF是一种口服药物，便于患者使用，并且剂量可调整，具有更好的个性化治疗效果1匈。TDF可以降低孕妇的病毒载量，减少母婴传播的风险-oTAF相较于TDF具有更低的肾毒性。我国一项临床试验显示，TAF和TDF均能有效阻断乙型肝炎的母婴传播，但尿视黄醇结合蛋白和B2-微球蛋白水平在TDF治疗后显著升高,在TAF治疗后无显著变化，且TAF治疗组母乳

13、样品中的药物浓度更低，因此，TAF在肾安全性和母乳喂养方面优于TDFtm0针对妊娠合并肾功能不全的患者，使用TAF可能是一个更安全的选择。与TDF相比，TAF可以提供相似的抗病毒效果，但其使用的剂量更低，从而显著降低了骨密度减少的风险因-1O此外，一项研究表明，TAF治疗可以在不影响骨代谢的情况下，提高骨密度组。因此，对于妊娠合并骨质疏松的患者，使用TAF可能是一个更好的选择。推荐意见8：妊娠期乙型肝炎患者的抗病毒治疗主要推荐使用TDF(Al),应用TDF治疗者，母乳喂养不是禁忌证(C2),具体建议可参照慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)。如患者准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒治疗指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用TDF治疗(Bl)；如妊娠合并肾功能不全，可考虑使用TAF治疗(B2)o2.4.3HBV相关疾病人群2.4.3.1HBV相关HCC人群在HBSAg阳性的HeC患者中，无论HB