个人承诺书（含样表）.docx

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个人承诺书（经办机构名称）：本人（身份证号）,办理业务，由于个人原因，丢失以下发票原件，共张：序号发票名称发票金额发票日期友亲万备注年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日本人保证本次医疗费用未享受医疗保险待遇，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。联系电话:通讯地址:承诺人（签名、指印）：年月日个人承诺书（样表）XX医保中心（经办机构名称）：本人张三（身份证号450XXXXXXXXXXXXXXX）,办理门诊费用报销业务,由于个人原因，丢失以下发票原件，共1张:序号发票名称发票金额发票日期U-三I=I友亲万备注1XX省医疗收费XXX.XX20XX年XX月X日XXXXXXX年月日年月日年月日年月日年月日年月日本人保证本次医疗费用未享受医疗保险待遇，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。联系电话：137XXXXXXXX通讯地址：XX省XX市XX街道XXX号承诺人（签名、指印）：张三20XX年XX月XX日