《慢加急性肝衰竭诊治指南（2025年版）》解读.docx

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1、慢加急性肝衰竭诊治指南（2025年版）解读慢加急性肝衰竭（ACLF）是发生在慢性肝病基础上的急性肝功能失代偿，短期病死率高，是造成慢性肝病患者死亡的主要原因之一。根据国内外最新研究成果，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组和中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组先后发布4版肝衰竭诊治指南，针对急性、亚急性、慢加急性以及慢性肝衰竭的临床诊疗提出了指导性建议。其中，ACLF不仅是临床最常见的肝衰竭类型之一，亦因其复杂的发病机制与异质性，成为当前国际研究最为集中、学术争议最为突出的肝衰竭类型。在世界范围内关于ACLF的定义众多但不尽相同，导致研究数据的可比性受到限制，也在一定程度上增加了临床诊

2、治的困难。为统一认识、规范诊疗，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组和中华医学会肝病学分会终末期肝病及营养再生学组组织国内有关专家联合编写了我国首部慢加急性肝衰竭诊治指南（2025年版）（以下简称“本指南”）。本指南融合了全球不同地区ACLF定义标准，确保定义的精确性和全面性，结合我国现状、临床实践经验及循证医学证据，提出较为统一、可操作性强的ACLF定义，并对其诊断、治疗与管理策略提出指导性建议。本文旨在对该指南的要点进行梳理与解读，为临床实践提供参考。IACLF定义之争ACLF最初主要用于描述在2种不同肝脏损伤或打击（一种是慢性持续存在肝损伤，另一种是急性损伤或打击）下所导致肝脏衰竭的

3、现象。该定义得到全球范围内广泛认可，但针对ACLF这一概念中的“慢性肝损伤”“急性损伤”“肝脏衰竭”的具体诊断标准存在争议。目前国际上主流的ACLF定义主要有以下3个。（1）亚太肝病学会（APASL）：2019年版共识认为ACLF是发生在非肝硬化和代偿期肝硬化基础上的急性肝损伤，以黄疸（TBilN5mgdL）和凝血功能障碍（INR21.5或PTAW40%）为主要表现，在4周内出现腹水和/或肝性脑病；28天高病死率。该定义以肝脏衰竭起病，强调了AeLF具有可逆性，而发生在失代偿期肝硬化基础上的急性肝损伤被定义为进一步的失代偿，而非ACLFo（2）欧洲肝病学会-慢性肝衰竭联盟（EASL-CLIf）

4、：ACLF是发生在肝硬化（伴或不伴失代偿）基础上的一种急性加重，是独立于急性失代偿的肝硬化并发症，伴随多器官功能衰竭（肝脏、肾脏、脑、凝血功能、呼吸和循环系统），短期高病死率（28天病死率215%）。该定义强调肝硬化基础上出现急性失代偿合并多器官功能衰竭，并具有高病死率，并未突出肝脏衰竭的核心地位及其潜在可逆性。（3）北美终末期肝病研究联盟（NACSELD）：合并感染的肝硬化患者出现至少2种肝外器官衰竭（包括休克、III/IV级肝性脑病、需要透析、机械通气），短期（30天）病死率高。该定义是基于肝硬化合并感染的住院患者的肝外器官衰竭的特点，具有高病死率，无需肝脏衰竭指标的异常即可诊断。上述3个

5、ACLF诊断标准是近年来ACLF相关研究应用最多的诊断标准，其临床特点、病死率、可逆性等方面差异显著，部分临床干预性研究因采用的诊断标准不同而导致结果差异，影响了AeLF相关研究结果的可比性及疾病的精准诊治。止匕外，预后评分在不同的诊断标准下的预测价值同样参差不齐，导致治疗策略存在差异，包括何时选择肝移植或姑息治疗，阻碍了疾病的诊疗进展。缩小这些差异或统一诊断标准是亟需解决的问题。虽然国际上针对ACLF的诊断标准尚未统一，但近几年，多个权威学会相继提出新的ACLF定义，推动着争议状态逐步迈向达成共识的新阶段。美国胃肠病学会（ACG）指南中提出ACLF是发生在慢性肝病伴或不伴肝硬化患者中的一种潜

6、在可逆性疾病，在缺乏基础肝病治疗、肝脏支持治疗或肝移植的情况下，可能导致多器官衰竭和3个月内死亡。ACLF是通过慢性肝病、胆红素升高和INR延长来识别，肾脏、呼吸、循环或脑衰竭支持ACLF诊断的成立。该定义认可了ACLF可以发生在3种慢性肝病基础上，强调了肝脏衰竭作为ACLF的初始表现及其潜在可逆性的重要性，可在肝脏衰竭的基础上伴发肝外器官衰竭。美国肝病学会（AASLD）认为诊断ACLF的最低条件包括：（1）急性发作，病情迅速恶化；（2）伴或不伴肝硬化的慢性肝病患者存在由胆红素升高和INR延长定义的肝功能衰竭；（3）伴至少1种肝外器官（脑、循环、呼吸或肾脏）衰竭。该定义同样强调了ACLF应存在

7、肝功能衰竭，以胆红素升高和凝血功能障碍为主要表现，并伴随肝外器官衰竭，可发生在3种慢性肝病基础患者中。最近更新的2025年APASL共识，重新定义ACLF是一种独特的可逆性综合征，其特征是在慢性肝病或肝硬化患者中出现的急性肝功能衰竭（TBiD5mg/dL且INReL5）,在28天内出现腹水和/或肝性脑病，伴或不伴有肾功能障碍（血清肌酊1.5mg/dL）,同样与28天内的高病死率相关。为了达到ACLF定义的全球性统一，该共识进一步将ACLF分为A型和B型。该定义仍然强调了肝脏衰竭是诊断的核心，认可了ACLF可发生在失代偿期肝硬化基础上，并将肾功能障碍纳入到诊断标准中。不同学会/组织对ACLF定义

8、之间的差异在于慢性肝病基础（有无肝硬化、有无失代偿）、器官衰竭类型（肝衰竭和肝外器官衰竭）、器官衰竭定义、预后特点（高病死率、可逆性）。其中首要分歧在于对基础肝病状态的界定，尤其对于伴或不伴肝硬化基础这一点上，存在较大争议。在无肝硬化基础的慢性肝病患者中，ACLF的发生主要表现为急性肝细胞坏死和剧烈的系统性炎症反应，病理过程以肝脏衰竭为主；而在失代偿期肝硬化患者中，由于长期存在肝脏合成代谢功能减退、门静脉高压所致的血流动力学紊乱及免疫功能障碍等病理基础，在此背景下发展为ACLF时，更易诱发肝外器官功能障碍或衰竭。因此，本指南依据患者的基础肝病及肝外器官功能障碍或衰竭的表现,将ACLF的诊断标准

9、分为2种类型，基本涵盖了目前主流的国际与国内标准，包括肝衰竭诊治指南（2024年版）、肝衰竭诊治指南（2018年版）、EASL-CLIF-ACLF及APASL-ACLF标准等,可以预见，ACLF的定义有望在不久的将来实现国际统一。本指南在制定过程中不仅坚持循证医学原则，同时充分考虑临床实际需求，力求科学性与实用性的统一，以更好地指导临床实践。2ACLF的病因及组织病理学表现鉴于肝衰竭诊治指南（2024年版）已对肝衰竭的病因作出系统阐述，本指南为避免重复，未再赘述各类具体病因，而是对近年来我国慢性肝病病因谱的演变趋势进行了简要总结。多项相关研究显示，HBV感染所致肝衰竭的比例虽呈逐年下降趋势，但

10、在我国仍占主导地位；与此同时，代谢相关脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病以及药物性肝损伤所致的肝衰竭发病比例逐年上升，已成为未来防控的重点方向。当前，针对ACLF患者开展的组织病理学研究相关报道稀缺，且由于ACLF的定义尚未统一，不同界定标准下的ACLF,其组织病理学特征表现出极大异质性。本指南首次对现有ACLF相关的组织病理学研究结果进行系统总结，但现有研究对象多为死亡或接受肝移植的患者，且所采用的ACLF诊断标准不尽相同，导致对ACLF组织病理学特征的认识仍较为有限。在慢性肝病原有病理损害的基础上，叠加的不同程度急性病理改变，无论是其发生发展机制，还是具体的组织病理学特征，均亟需开展更

11、深入、系统的研究，从而为ACLF的精准诊疗提供坚实的病理学依据。3ACLF的定义及诊断标准3.1全新定义ACLF,推进标准统一进程本指南对AeLF定义如下：AeLF是发生在慢性肝病基础（非肝硬化、代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化）上的急性肝功能衰竭，表现为胆红素升高和凝血功能障碍，伴或不伴肝外器官功能衰竭，短期病死率高。该定义综合了目前主流的AeLF定义，并结合我国临床实践需求，强调了将胆红素升高和凝血功能障碍作为肝脏衰竭的标志，可伴有肝外器官衰竭（肾脏、脑、呼吸或循环），与其他指南中肝外器官衰竭定义的区别在于凝血功能障碍不作为单独的肝外器官衰竭，而是肝脏衰竭的表现之一。3.2基于临床表现的ACL

12、F诊断标准分型本指南根据AeLF起病时的临床表现，将其分为2种类型，以更准确反映不同基础状态下的发病机制与临床特征。ACLFI型是发生在慢性肝病（主要为慢性肝炎或代偿期肝硬化）基础上的急性严重肝损伤，出现总胆红素升高，TBil12mg/dL（205.2molL）或每日升高21mg/dL（17.1molL）,和凝血功能障碍（INR21.5或PTAW40%）,达到以上标准时未出现肝外脏器衰竭，但在病情进展中可出现感染、肝性脑病、腹水、消化道出血、急性肾损伤等并发症或肝外器官衰竭。该型患者的临床特点如下：（1）接近肝衰竭诊治指南（2018年版）和APASL-ACLF诊断标准，具有一定程度的可逆性，强

13、调早期识别与及时干预的重要性；（2）患者往往以肝内诱因发病为主，出现严重的急性肝损伤，表现为转氨酶的显著升高。针对ACLFl型患者提出了ACLF前期（Pre-ACLF）的诊断标准，引起临床医生预警关注，及早干预；（3）疾病严重程度分期不再单独依据PTA/INR,晚期患者表现为PTAW20%（INRN2.5）,或出现严重出血倾向、34级肝性脑病、肾功能衰竭等严重并发症。值得注意的是，本指南将INR界值由以往指南中的2.6下调至2.5,以统一凝血功能衰竭的判定标准。ACLFIl型是大多数在肝硬化（代偿期或失代偿期）基础上出现的急性肝功能失代偿，具体表现为胆红素明显升高和凝血功能障碍（INRNl.5

14、或PTAW40%）,且短期内（多数在1周内）出现肾功能障碍,1.5mg/dL（132.6molL）W肌酉千2.0mgdL（176.8molL）,或肝外器官功能衰竭（包括肾脏、脑、呼吸和循环系统）。该分型患者的特点如下：（1）接近肝衰竭诊治指南（2024年版）和EASL-CLIF-ACLF诊断标准，突出了在肝脏衰竭基础上合并肝外器官功能障碍或衰竭；（2）发病诱因既可为肝内也可为肝外，急性肝功能失代偿不一定伴随转氨酶显著升高，肝外表现复杂多样，目前研究证据较少，因此未设置AeLF前期标准；（3）未设定胆红素具体诊断界值，因当前尚缺乏支持该型胆红素阈值是否应与I型相同或应设独立标准的充分循证证据，未

15、来需要更多的临床数据支持；（4）疾病严重程度分期依据器官衰竭的数量，同时强调了肾功能障碍在诊断中重要性，兼容既往诊断标准，提升了临床可操作性。4ACLF的预后评分关于AeLF预后评估的研究日益丰富，随着组学技术的发展及统计方法的不断优化,基于临床指标、新型生物标志物、小分子代谢物、营养相关指标及影像学参数等构建的多种预后模型相继出现。然而，受限于模型的复杂性及部分指标在临床常规检测中的可及性，这些模型在实际临床工作中尚难以广泛推广。预后模型的预测效能在很大程度上取决于其所纳入反映器官功能的指标种类、数量及其权重设定。因此，预后模型的选择应综合考虑ACLF患者的临床表现、器官功能障碍类型及病情动

16、态演变。本指南汇总了当前临床常用的ACLF预后评分系统，包括在诊断初期可采用终末期肝病模型(MELD)MELD联合血清Na(MELD-Na)CLIF-CACLF评分、COSSH-ACLF11评分、APASL-AARC评分及Nacseld-Aclf评分等，并基于不同器官衰竭类型，提出个体化预后评分选择的原则。指南强调动态、阶段性风险评估的重要性，建议根据病情演变过程选择合适的评分工具，以实现早期识别、高风险预警及治疗调整。ACLFI型以肝脏器官衰竭表现起病，在诊断初期可采用MELD、MELD-Na和APASL-AARC评分等评估病情严重程度及预后，如病程进展过程中出现肝外器官衰竭,可联合使用COSSH-ACLFII评分、CLIF-CACLF评分和NACSELD器官衰竭评分；ACLFII型起病时即表现为肝脏衰竭合并肝外器官功能障碍或衰竭，建议联合应用多种预后评分进行病情判断，如MELD评分、MELD-Na评分、CoSSH-ACLF11评分、Clif-CAC