《先天性心脏病患儿营养支持专家共识2023英文版》解读.docx

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1、先天性心脏病患儿营养支持专家共识2023英文版解读摘要先天性心脏病(congenitalheartdisease,CHD)是儿童常见出生缺陷之一，占出生活婴的04%1.0%l营养不良是CHD患儿的常见并发症，婴幼儿发生率最高，主要原因是血流动力学异常导致机体储备不足、营养摄入下降、能量消耗增加，尤其合并心力衰竭、肺动脉高压等高风险因素时对患儿的治疗时机和方法、临床预后及生长发育均有明显影响23,4o先天性心脏病(congenitalheartdisease,CHD)是儿童常见出生缺陷之一，占出生活婴的04%1.0%A营养不良是CHD患儿的常见并发症，婴幼儿发生率最高，主要原因是血流动力学异常导

2、致机体储备不足、营养摄入下降、能量消耗增加，尤其合并心力衰竭、肺动脉高压等高风险因素时对患儿的治疗时机和方法、临床预后及生长发育均有明显影响23支2016年先天性心脏病患儿营养支持专家共识首次发布并产生较大影响。此次由莫绪明教授和蔡威教授领衔国内60余位专家，在2016版共识基础上按照临床指南和专家共识的基本概念与制定规范进行了更新，并在CongenitalHeartDisease杂志发布先天性心脏病患儿营养支持专家共识2023英文版，更加强调了临床的实践性和适用性，也是CHD领域首次以英文版本形式发表的中国专家共识。现对该英文版专家共识进行解读，以期为我国CHD患儿规范临床营养支持应用提供参

3、考。一、营养筛查-评估和多学科团队（multidisciplinaryteam,MDT）1 .营养不良风险筛查和相关风险因素CHD长期营养不良可致发育迟缓、体格和神经精神发育落后区。早期识别低出生体重、早产、心力衰竭、肺动脉高压、喂养能力低下、合并其他畸形等营养不良相关风险因素，开展CHD营养筛查并针对性干预至关重要。营养不良风险筛查推荐入院24h内由非营养学专业医护人员执行，采用STRONGkids、STAMP或中国儿科营养筛查评分等营养筛查工具（表1）。住院时间超过2周者应每周筛查1次，经筛查有中度以上风险或总分22分的患儿建议进一步由营养学专家进行全面的营养评估。其中，人体体格测量（体重

4、、身高/身长、头围）推荐采用世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）儿童生长标准曲线。筛查工具评估内容分值（分）得分/风险等级STRONGkids疾病严重程度0、2营养摄入减少0、10分为低度风险，13分为中度风险，45分为高度风险体重减轻0、1主观临床评价0、1STAMP人体测量0、1、301分为低风险，23分为中度风险，4分以上营养摄入0、2、3为高度风险筛查工具评估内容分值(分)得分/风险等级疾病风险0、2、3PNSS疾病风险0、1疾病风险+饮食摄入+体格测量的总分三2分饮食摄入0、1、2人体测量0、1、2、3表1先天性心脏病住院患儿常用营养筛查工具注：PN

5、SS,中国儿科营养筛查评分。2 .营养评估评估对象：营养筛查中度以上营养不良风险患儿。评估内容:包括疾病及营养史、喂养史以及体格测量和实验室指标；体格测量指标仍然参考WHO标准，早产儿推荐采用Fenton2013(http:/UCalgary.cafenton2013chart)o评估工具：营养评估推荐主观全面营养风险评价(subjectiveglobalnutritionalassessment,SGNA)o评估人员：经过统一标准培训的相关营养专业人员皿圜。3 .多学科协作营养支持围手术期营养风险评估、支持和出院后营养管理需要MDT定期针对营养问题提出意见，给出方案，做好指导。MDT团队一般

6、由心脏外科、心脏内科、临床营养科、护理、药剂科、康复等多学科专家组成，开展包括营养风险筛查、营养评估、肠内营养(enteralnutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,PN)支持方案、营养制剂配置、胃肠功能监测和干预、营养知识宣教及出院后营养管理等四。推荐意见1：住院患儿入院24h内进行营养风险筛查，住院时间超过2周的患儿应每周复评1次，筛查中度以上营养不良风险者需由营养学专业人员进行全面营养评估。营养筛查推荐STRONGkids和STAMP工具,营养评估推荐SGNA。体格测量推荐WHo的儿童生长标准曲线，早产儿推荐采用Fenton2013。（证据级别：B；

7、推荐强度：强）专科医生、护理、营养、药剂、康复等多学科人员组成MDT团队，负责包括营养风险筛查、营养评估、营养支持治疗和出院后营养管理的全部过程。（证据级别：B；推荐强度：强）二、围手术期能量需求CHD患儿（尤其复杂危重型）每日能量消耗相对于正常儿童有所增加，对于术后康复及出院需追赶生长的营养不良患儿，均需补充额外能量以满足实际需求述应。1 .能量测定CHD围手术期不同阶段机体能量消耗变化较大回。间接能量测定仪检测静息能量消耗（restingenergyexpenditure,REE）可个体化指导术后能量需求明。如不具备条件，推荐Schofield公式（表2）或WHO公式估算能量需求迪。年龄（

8、岁）男女0359.5X（体重kg）-3058.3X（体重kg）-31年龄（岁）男女31022.7X（体重kg）+50422.3X（体重kg）+486101817.7X（体重kg）+65813.4X（体重kg）+692表2Schofield公式计算静息能量消耗（kcald）2 .稳定期能量需求稳定期是指术前和出院前病情相对平稳时期，部分患儿术前机体能量需求高于正常儿童，但往往摄入不足；多数患儿术后1周的能量需求恢复正常水平诬，追赶生长阶段能量需求高于同龄正常儿童。新生儿稳定期PN热卡推荐为足月儿7090kcalkg1d早产儿80100kcalkg1d-1；EN热卡推荐为足月儿105130kcal

9、kg1Cr1,早产儿110135kcalkg1d部分超低出生体重儿需达150kcalkg-td-1三o婴、幼儿稳定期PN热卡需求如表&所示当EN不足时，PN补充热卡计算公式为：PN所需热卡二（1-EN摄入热卡/EN推荐热卡）XPN推荐热卡。年龄（岁）稳定期术后危重症期术后恢复期0160654555758575560404565757124055304055651318254020303055表3围手术期不同阶段肠外营养热卡推荐量（kcalkg-d1）3 .术后危重症期能量需求术后危重症期间，过高的能量供给有增加并发症风险，能量供给不应超过REE,病情稳定后热卡逐渐增加至REE的1.3倍，恢复期

10、进一步增加，相应阶段的推荐PN热卡需求量见表红。4 .出院后能量需求术后出院为补充额外热卡实现追赶生长，每天140150kcal/kg（实际体重）或110120kcal/kg（理想体重）的能量摄入能满足036个月CHD患儿正常生长需要。当生长发育正常后，回归正常能量供给。5 荐意见2：CHD患儿每日能量消耗高于正常儿童，围手术期不同阶段能量需求波动较大，稳定期可按相应年龄正常儿童的能量供给补充，危重症期能量供给不应超过相应年龄REE,病情稳定后热卡逐渐增加至REE的1.3倍，恢复期进一步增加。（证据级别：B；推荐强度：强）围手术期能量测定建议使用间接能量测定仪检测REE行个体化指导营养支持，条

11、件不具备时可用Schofield或WHO估计公式估算能量需求。（证据级别：A；推荐强度：强）三、营养支持方式CHD患儿胃肠功能障碍多为可逆性，营养支持首选经口喂养，伴吞咽困难或胃食管反流者建议经鼻-胃（或空肠）管饲E型,EN不能满足能量需求部分由PN补充。(一)EN支持1. EN支持适应证、相对禁忌证和禁忌证(1)适应证术前肠道功能具备均可EN；术后当天撤离呼吸机辅助者，拔管后6h可EN；术后当天未撤离呼吸机辅助者，血流动力学稳定，无EN禁忌证，术后24h内可EN。(2)相对禁忌证术后血流动力学不稳定，强心药物剂量持续高位如肾上腺素0.1Ugkg1min等且无法减量时；延迟关胸、体外膜肺氧合(

12、extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)、心室辅助装置(ventricularassistdevice,VAD)支持、气管插管早期(6h以内)。(3)禁忌证胃肠道功能严重障碍，如消化道大量出血、完全性肠梗阻、坏死性小肠结肠炎、高流量肠瘦等;胃肠道器质性病变，如合并尚未矫正的先天性食管、胃肠道畸形。2. EN支持途径和方法根据年龄、是否呼吸机辅助呼吸等行综合评估后选择适宜EN方式画，EN支持途径推荐顺序为：经口喂养、鼻-胃管、鼻-十二肠管和口胃管，适应证和注意事项详见表4。管饲方式推荐顺序为：推注法、重力滴注法、间歇输注法、连续输注法和混合输注法，适应证和注

13、意事项详见表途径适应证注意事项经口吞咽功能正常，能够经口摄途径适应证注意事项喂养入足够的能量及营养素鼻管短期（46周）且无误吸风险的患儿合并严重肺部疾患儿应避免快速推注造成胃过度膨胀致膈肌上抬引起呼吸困难鼻-十二肠管易发生误吸者；胃排空延迟；严重食管反流；严重腭裂胃镜下置管或盲插（置管前应用促胃动力药物有助于提高盲插成功率），同时应避免快速推注造成肠道功能障碍口胃管早产儿或鼻后孔闭锁者合并严重肺部疾患儿应避免快速推注造成胃过度膨胀致膈肌上抬引起呼吸困难表4先天性心脏病患儿常见肠内营养支持途径及适应证方式适应证注意事项推注法胃排空基本正常，经口/鼻胃管喂养者需注意推注速度重力滴注法不能耐受推注法

14、但无条件使用输液泵者滴注速度无法保证，监测因速度变化出现的并发间歇输注法胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿症缓慢输注，每次输注时间应持续O.52.0h连续输注法胃食管反流、胃排空延迟、胃肠动力不足、吸收障碍对间歇输注法不耐受者胃潴留量大者，减缓喂养速度或喂养的增加速度混合输注法适应滴注法逐渐向间歇输注过渡根据胃潴留量，动态退回滴注或过渡至推注法表5先天性心脏病患儿常见管饲喂养方式3. EN配方选择EN配方应根据年龄、疾病状态、胃肠道功能及是否有食物过敏等因素综合选择。母乳是婴儿的最佳食品，应鼓励母乳喂养旭包。早产儿及极低体重患儿可行初乳口腔免疫治疗阿。喂养耐受的早产儿,可采用母乳添加剂来增加能量密度侬包。在无法母乳喂养时，可根据年龄、病情、营养状况、胃肠功能状况等选择配方（表i）。10岁以上儿童可选择成人EN制齐J,乳糜胸患儿推荐含中链脂肪酸丰富配方,牛奶蛋白不耐受患儿选择半要素配方液体受限患儿选择高能量密度配方明。类型亚型适宜人群普通能量密度010岁整蛋白配方高能量密度（婴儿）01岁和（或）体重9kg；胃肠道功能正常；液体受限，牛奶蛋白过敏高能量密度（儿童）110岁；胃肠道功能正常；液体受限，牛奶蛋白过敏半要素配方短肽（婴儿）012个月，消化和吸收功能受限，牛奶蛋白过敏短肽（儿童）110岁，消化和吸收功能受限，牛奶蛋白过敏要素配方游离氨基酸消化