DRG付费典型违规案例—不符合入院指征住院.docx

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1、DRG付费典型违规案例一不符合入院指征住院不符合入院指征住院（低标入院）指医疗机构将无明显入院指征的参保患者收治入院，具体表现为入院后相关检查、用药、诊疗等与住院治疗目的无关或可在门诊治疗的，短期内无诊疗依据反复多次化验、检查等违规行为。案例1：入院治疗费用主要为药品，可在门诊治疗【基本情况】参保患者出院的主诊断为“M81.OOO（绝经后骨质疏松）”入DRG病组IU13组（骨病及其他关节病，伴一般并发症与合并症）。【病案核查】经核查，参保患者当日办理出入院，入院后主要行抗骨质疏松治疗，药品费用占比较高，无其他特殊治疗。医疗机构将可在门诊治疗的单纯骨质疏松患者收住入院且以注射药物为主，属于不符合

2、入院指征住院的违规行为。案例2：相同疾病转科治疗，多次结算【基本情况】参保患者被诊断为“低钾血症、2型糖尿病、高血压、房颤、低蛋白血症”。初次入院主诊断为“E87.600（低钾血症），入DRG组KZ13（其他代谢疾患，伴一般并发症与合并症）。住院两天后办理出院，两小时后因“低钾血症”在同一医院再次办理入院，主诊断为“E87.600（低钾血症）”，未上传次要诊断，根据主诊断入DRG组KZ15（其他代谢疾患，不伴并发症与合并症）。【病案核查】参保患者两次住院的时间间隔仅两小时，首次住院入消化内科,第二次住院入内分泌科，核查费用明细发现两次住院均以改善代谢状态、调节血糖水平、降血压治疗为主，两次住院

3、的主要目的、诊疗过程、治疗方案相似。医疗机构未按照临床出院标准，以转科形式为病人重新办理出入院结算，同时医疗机构调整第二次入院的次要诊断,获得两次DRG结算，属于分解住院的违规行为。案例3：将可以一次完成的手术分解为多次手术【基本情况】参保患者诊断为“子宫平滑肌瘤、子宫内膜息肉、瘢痕子宫”。初次入院主诊断为“D25.000（子宫黏膜下平滑肌很好瘤）”，行宫腔镜下诊疗，住院三天后结账出院，两小时后因“子宫肌瘤”在同一医院再次办理入院，主诊断为“D25.900（子宫平滑肌瘤）”，主手术为“68.3102腹腔镜子宫次全切除术”，入DRG组NC13（子宫（除内膜以外）手术，伴一般并发症与合并症）。【病案核查】参保患者第一次住院手术收费为：经宫腔镜子宫肌瘤切除术，手术记录为全麻宫腔镜下诊疗，剔除子宫黏膜下肌瘤两枚。第二次住院手术收费为：腹腔镜下子宫次全切除术。患者诊断明确，两次入院目的均为进行“子宫肌瘤”的手术治疗，两次均在同一科室住院，根据临床规范，宫腔镜联合腹腔镜治疗多发性子宫肌瘤为临床常见的治疗方式，可促进患者尽快康复，医疗机构将可以一次完成的手术分解为多次并办理出入院，产生两次DRG结算，属于分解住院的违规行为。