影像科诊断报告书写及审核制度.docx

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1、影像科诊断报告书写及审核制度诊断报告书能反映医学影像的诊断质量，在逐步完善医学影像学质量保证和质量控制的进程中，诊断报告书写、签字及审核的规范化、制度化是极其重要的内容。一、在书写诊断报告前，首先要确定检查技术和照片质量是否合乎诊断要求，对于不符合质量要求的，不予书写报告。二、在图像质量保证的前提下，核对病人的姓名、性别、年龄、检查号、检查的部位、项目是否与病人申请单相符。申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分，其中包括其他影像学检查结果。若为随诊复查病例，需有既往影像学检查照片及诊断报告书以备对比。确定以上项目无误后，方可进行报告书写。三、从质量保证与控制的角度出发，医学影像学

2、的诊断报告书的格式应包括以下5项：一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、检查日期、报告日期等等；检查名称与检查方法或技术；医学影像学表现，如放射科所见等；医学影像学诊断或意见；书写报告与审核报告医师签名。四、诊断报告书写时严格按照放射科影像科影像报告书写规范的要求书写，要使用专业术语，要描述全面、重点突出、语句通顺、逻辑性强。五、诊断报告书写完毕后，书写医师要复审报告书各项内容，并需再次核对申请单所示病人姓名、性别、年龄和检查项目的一致性，确认无误后方可将其保存。六、科室内实行影像报告复核、审核制度。审核医师须为主治医师以上影像诊断专业医师，对诊断报告书进行复审，依次检查报告书的各项内容，确认无任何差错后，准发报告。签名医师即此份医学影像诊断报告书的责任人。七、医学影像科提供诊断报告的时限要求：急症放射科报告在检查完半小时取急诊结果和胶片；常规检查在检查完2小时取结果；少见及需要专家会诊报告48小时，并向病人家属说明情况；个别特殊检查（如血管造影、灌注等）因受检查项目限制，24小时后取结果。八、医学影像科质控小组成员对诊断报告质量进行检查，总结分析，发现问题后，落实改进措施，并定期检查改进情况。