基孔肯雅热重点病例流行病学调查表.docx

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1、基孔肯雅热重点病例流行病学调查表（输入病例口聚集性或局部暴发疫情首发病例口指示病例口重症病例死亡病例）I一、基本情况1 .传染病报告卡卡片编号：2 .患者姓名：联系电话：3 .如患者年龄14岁，则家长姓名：联系电话：4 .性别：男（2）女5 .年龄：一岁6 .既往是否患过基孔肯雅热：（1）是（2）否若是，发病时间_年_月1 .既往疾病：糖尿病（2）高血压慢性支气管炎（4）肝炎胃炎（6）甲亢肾病（8）其他（9）无|二、发病、就诊及实验室检测情况2 .发病日期：_年一月日3 .主要临床症状（可多选）：发热（一）（2）头痛关节疼痛（4）肌肉疼痛（5）乏力皮疹（7）恶心（8）呕吐（9）腹泻（10）其他

2、4 .初次就诊日期：_年一月一日5 .明确诊断日期：_年一月日6 .是否进行基因分型：是（2）否如是，型别为西非型；东中南非洲型（印度洋分支）；亚洲型。三.发病前后活动情况（一）发病前外出史：1.发病前12天内是否有外出（离开本省、自治区、直辖市及出境旅游）史：（1）是（2）否跳至“（二）发病前后外出活动情况”地点1：国家/地区（适用境外）或省市（州）县（区）（适用境内），日期：_年_月_日至_年_月日；地点2:国家/地区（适用境外）或省市（州）县（区）（适用境内），日期：_年_月_日至_年_月日O1.外出期间是否明确有蚊虫叮咬史：是（2）否（跳至“3.是否随旅行团/会议团/务工团出行”）。如

3、是，则叮咬地点为：地点1：国家/地区（适用境外）或省市（州）县（区）（适用境内）；地点2:国家/地区（适用境外）或省市（州）县（区）（适用境内）。1.是否随旅行团/会议团/务工团出行？（1）是，同行团队名称（或旅行社名称）：_,团队人数：人，旅行团/会议团/务工团联系人及联系方式：。（2）否|（二）发病前后外出活动情况：发病后7天是否在国内（1）是（如选择是，则填写地点）（2）否地点1：_省（区/市）_市_县（市/区）_乡（镇/街道）村（居委分）_（详细地址），日期：_年_月_日至_年_月日；地点2:_省（区/市）_市_县（市/区）_乡（镇/街道）村C居委分）_（详细地址），日期：_年_月_日至_年_月日。调查日期：_年_月_日调查者：调查单位：