基孔肯雅热重点病例流行病学调查表.docx

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1、基孔肯雅热重点病例流行病学调查表为了科学、规范地开展基孔肯雅热重点病例的流行病学调查，及时掌握疫情传播动态，有效控制疾病扩散，特制定本调查表。该表格适用于疾控机构、社区卫生服务中心等单位对确诊病例、疑似病例及其密切接触者的调查与追踪。一、基本信息项目内容调查日期年/月/日调查人员姓名、单位、联系方式病例姓名性别男/女出生日期年/月/日（年龄：一岁）身份证号居住地址省/市/区/街道/社区+详细地址联系电话就诊医疗机构名称、就诊日期、诊断结果二、发病与临床信息项目内容发病日期年/月/日首发症状发热、关节痛、皮疹、头痛、乏力等（可多选）最高体温是否住院是/否（如是，请填写住院日期及医院名称）临床诊断

2、疑似病例/临床诊断病例/确诊病例实验室检测结果CHlKV核酸检测阳性/IgM抗体阳性/IgG抗体阳性/未检测/其他：当前健康状况已康复/隔离中/住院治疗/死亡/其他：三、流行病学史调查3.1旅行史（发病前14天内）地点是否停留（是/否）停留时间（年/月/日）是否有蚊虫叮咬史国内高风险地区（如广东、云南等）国外流行地区（如东南亚、非洲、南美等）如有旅行史，请详细说明目的地、停留时间、交通方式、住宿情况、是否使用防蚊措施等。3.2接触史类型内容是否与确诊/疑似病例有接触是/否（如是，请填写病例姓名、关系、接触时间、接触方式）是否在病例发病后7天内与其同住或密切接触是/否是否有蚊虫叮咬史是/否（请描

3、述发生地点、频率）3.3居住与工作环境项目内容居住环境是否有积水是/否（如是，请描述积水类型：花盆托盘、废旧轮胎、水缸等）居住地周围是否有蚊虫滋生地是/否是否使用蚊帐、驱蚊剂、纱窗等防蚊措施是/否工作地点是否在户外或蚊虫活跃区域是/否四、密切接触者信息（如适用）姓名性别年龄与病例关系是否出现症状当前健康状况五、防控措施与处置情况项目内容是否已进行居家/集中隔离是/否（如是，请填写隔离开始时间及地点）是否开展终末消毒是/否（消毒时间、消毒剂类型、消毒人员）是否开展蚊媒控制（如喷洒杀虫齐h清理积水等）是/否是否通知疾控部门进行进一步调查是/否（通知时间、处理结果）是否开展健康监测（如体温监测、症状随访）是/否（监测时间、监测人员）六、备注其他需要说明的情况:填写说明： 木调查表由专业人员填写，确保信息真实、完整、准确。 所有信息需在病例确诊或疑似后24小时内完成初步调查，后续根据情况更新。 调查结果应及时上报至辖区疾病预防控制中心，并纳入传染病报告系统管理。