基孔肯雅热病例流行病学调查表.docx

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1、基孔肯雅热病例流行病学调查表报告单位：调查日期：年_月_日病例类型：口疑似口确诊口输入性口本地感染病例编号：（按年度+行政区划+序号编制）一、基本信息项目内容项目内容姓名联系电话性别男女年龄一岁身份证号职业口学生口工人口农民口医务人员口其他现住址省市区/县街道社区工作单位/学校二、临床特征1. 发病日期：年月日2. 首发症状：3. 发热（最高体温）4. 关节痛（部位：口指关节口腕关节口膝关节口踝关节口其他）5. 口皮疹（形态：口斑丘疹口麻疹样口其他）6. 头痛口肌肉痛口结膜充血口恶心/呕吐7. 就诊情况：。首诊机构：（口村卫生室口社区中心口医院）。是否住院：口是（住院日期）口否O实验室检测：口

2、IgM阳性口PCR阳性口未检测临床分型：口轻症口重症（口脑炎口心肌炎口肝衰竭）三、流行病学史1 .疫区暴露（发病前15天内）：o口曾前往基孔肯雅热流行区（国家/地区：）。口停留时间：月日至一月日2 .蚊虫叮咬史（发病前3-10天）：O口居住/活动区域有积水容器（类型：口花瓶口轮胎口水桶口其他）O口每日蚊虫叮咬次数：口无口1-5次口5次3 .接触史：。口接触同类症状者（姓名/关系：）O口接触者中是否有确诊基孔肯雅热：口是口否口未知四、环境调查（由疾控人员填写）1 .居住地蚊媒监测：。布雷图指数（BI）：（调查日期）o阳性积水容器：口花瓶口花盆托盘口废弃桶罐口轮胎口其他2 .防蚊措施：o家庭防蚊设

3、备：口纱窗口蚊帐口电蚊香口无O周边环境：口有垃圾堆积口有小型积水口定期消杀五、传播链分析可能感染来源判断依据暴露日期口输入性感染疫区旅行史年月日口本地蚊媒叮咬无外出史，居住地蚊媒密度高年月日口密切接触传播接触确诊患者且无防蚊隔离年月日六、防控措施落实情况1 .病例管理：。口居家防蚊隔离（隔离开始日期）。口住院隔离（医院名称）2 .疫点处置：。消杀范围：口病例住所口周边户。处置措施：口清除积水口药物喷洒（药品名）3 .接触者追踪：o追踪人数：.一人口出现症状人口采样检测人七、调查结论与建议感染来源判定：口输入性口本地感染口不明风险扩散评估：低风险（单例）口中风险（家庭聚集）口高风险（社区传播）后续建议： 加密病例住所周边200米蚊媒监测（每周2次） 开展社区健康宣教（主题：） 启动应急消杀响应（范围：）调查员签字：审核人：报告日期：年月日填表说明1 .重点字段：o关节痛需详细记录部位（基孔肯雅热特征为对称性小关节痛）；O发病前3-10天为关键暴露窗口期，需重点询问蚊虫暴露史；O输入性病例需记录具体国家（如非洲、东南亚、美洲流行区）。2 .数据衔接：O本表需与传染病报告卡蚊媒密度监测记录表关联使用；O聚集性疫情需补充绘制传播关系图（另附页）。附件：病例活动轨迹示意图（发病前15天）密切接触者登记表