城镇燃气管道周边建设工程动土作业确认表.docx

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1、城镇燃气管道周边建设工程动土作业确认表工程名称工程地点工程类别道路工程绿化工程雨污工程水务工程强电工程弱电工程其他施工范围动土日期年月日预计完工日期年月日确认内容1.是否进行管线交底并设置燃气管道警示标识是否2.是否签订燃气管网设施安全保护协议是否3.是否制定燃气管网设施安全保护方案和应急处置卡是否4施工单位是否配备现场安全管理专员，并已对参建所属各层级（班组）进行燃气管线交底和管线保护安全教育培训是否5.施工范围内需人工探管处，已探明一处，未探明一处（详见图纸标注）。由于工程范围分阶段实施动土作业，施工方已知悉不得在未探明燃气管道最小控制范围内（管道外缘：中低压5米次高压/15米、高压/50

2、米）实施动土作业，临近控制范围作业前，应提前通知管线单位旁站监护，且必须采用人工探沟方式探明管道后再行主体工程施工。确认结论经现场确认，建设、施工、监理和管线单位已严格落实上述要求，同意动土作业。经现场确认，建设、施工、监理和管线单位对上述要求落实不到位，不同意动土作业。管线单位：主管负责人：职务：电话：日期：年月日建设单位：项目负责人：职务：电话：日期：年月日施工单位：项目负责人：职务：电话：日期：年月日监理单位：项目负责人：职务：电话：日期：年月B属地镇（街道）建设部门：监管负责人：职务：电话：日期：年月日备注：当已经动土确认的工程项目施工范围内涉及燃气管道周边工况改变、二次动土、施工单位变更（特别是挖掘机工变化）等情况时，建设单位应组织各相关单位重新签订动土作业确认表。