关于乡镇卫生院医保资金使用管理制度汇编.docx

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1、关于乡镇卫生院医保资金使用管理制度汇编一、医保资金预算管理制度第一条为规范医保资金预算管理，提高资金使用效益，保障医保事业可持续发展，特制定本制度。第二条医保资金预算编制应遵循以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保障重点、科学合理的原则。第三条预算编制程序：1 .每年年底，医保办根据本年度医保资金收支情况、下一年度医保政策变动、参保人数预测、医疗服务需求等因素，初步拟定下一年度医保资金收支预算草案。2 .预算草案提交财务科进行审核，财务科结合卫生院整体财务状况，对预算草案的合理性、可行性进行分析，并提出修改意见。3 .医保办根据财务科的意见修改预算草案后，报院务会审议。4 .经院务会审议通过的预算草

2、案，上报上级医保管理部门审批。审批通过后，作为下一年度医保资金收支的依据。第四条预算执行过程中，如遇特殊情况需要调整预算，应按照原预算编制程序办理调整手续，未经批准不得擅自调整。第五条财务科负责对医保资金预算执行情况进行定期分析和监控，每月向院务会汇报预算执行情况，及时发现问题并采取措施解决。二、医保资金使用管理制度第一条为加强医保资金使用管理，规范资金使用行为，确保资金安全、合理、有效使用，制定本制度。第二条医保资金的使用必须严格遵守国家和地方有关医保政策、法规及本制度的规定。第三条医保资金的使用范围包括参保人员在本院发生的符合医保目录规定的医疗费用，具体如下：1 .药品费：指参保人员使用符

3、合医保目录范围内的药品所发生的费用。2 .检查费：包括各种常规检查、特殊检查等符合医保规定的检查项目费用。3 .治疗费：涵盖各种诊断治疗、康复治疗等符合医保目录的治疗项目费用。4 .手术费：参保人员接受符合医保规定的手术所产生的费用。5 .床位费：参保人员在本院住院期间，符合医保标准的床位费用。6 .其他符合医保政策规定的医疗费用。第四条医保资金使用实行审批制度，具体流程如下：7 .经治医师根据参保患者的病情，提出使用医保资金的申请，并填写医保资金使用申请表，详细注明医疗项目、费用金额等信息。&科室主任对申请进行审核，核实医疗项目的必要性和合理性，签署审核意见。9 .医保办对申请进行复核，检查

4、是否符合医保政策和目录规定，确认无误后签署复核意见。10 .分管院长对申请进行最终审批，审批通过后方可使用医保资金。第五条严禁超范围、超标准使用医保资金，不得虚报、冒领医保资金。三、医保资金审核结算管理制度第一条为规范医保资金审核结算工作，保证资金结算的准确性和及时性，保障参保人员和卫生院的合法权益，制定本制度。第二条医保资金审核结算应遵循客观、公正、准确、及时的原则。第三条医保费用审核标准：1 .严格按照国家和地方医保目录、诊疗项目、服务设施范围以及相关政策规定进行审核。2 .审核参保人员的身份真实性，确保就诊人员与参保信息致。3 .审核医疗费用的合理性和必要性，对超出医保支付范围或不合理的

5、费用不予支付。第四条医保费用结算方式：4 .门诊费用结算：参保人员在门诊就诊后，凭医保凭证在收费窗口直接结算，个人支付自付部分，医保支付部分由卫生院与医保经办机构结算。5 .住院费用结算：参保人员住院期间的费用，由卫生院先行垫付，出院时参保人员结清自付部分，医保支付部分由卫生院与医保经办机构按月结算。第五条审核结算时间：6 .门诊费用当日审核结算。7住院费用在参保人员出院后3个工作日内完成审核，每月5日前将上月住院医保费用结算资料报送医保经办机构。第六条对审核中发现的问题，应及时与相关科室和人员沟通，核实情况后进行纠正。对不符合结算要求的费用，不予结算。四、医保资金监督检查管理制度第一条为加强

6、医保资金监督检查，确保资金安全运行，防范和打击医保欺诈行为，制定本制度。第二条监督检查的主体包括卫生院医保监督小组、财务科、医保办以及上级医保管理部门。第三条监督检查的方式：1 .日常监督：医保办和财务科对医保资金的使用、审核、结算等环节进行日常巡查和监控，及时发现问题。2 .定期检查：每月由医保监督小组组织一次医保资金管理情况的全面检查，每季度进行一次总结分析。3 .专项检查：根据上级部门的要求或工作需要，对特定医保项目或环节进行专项检查。4 不定期抽查：由院领导带队，对医保资金管理的重点环节进行不定期抽查。第四条监督检查的内容包括医保政策的执行情况、医保资金的使用范围、审核结算流程、票据管

7、理等。第五条对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，明确整改期限和要求。对整改不力或拒不整改的，按照相关规定进行处理。五、医保资金档案管理制度第一条为加强医保资金档案管理，确保档案的完整、安全和有效利用，制定本制度。第二条医保资金档案是指在医保资金管理过程中形成的各种文字、图表、电子数据等资料，包括医保政策文件、预算编制资料、费用审核结算凭证、监督检查记录、参保人员就诊资料等。第三条档案的收集：各相关科室应指定专人负责本科室医保资金档案的收集工作，定期将形成的档案资料移交医保办归档。第四条档案的整理：医保办对接收的档案资料进行分类、编号、装订，做到整齐有序、便于查阅。第五条档案的保管:1

8、 .建立专门的档案库房，配备必要的防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保档案的安全。2 .档案管理人员应定期对档案进行检查和维护，发现问题及时处理。3 .电子档案应进行备份，防止数据丢失。第六条档案的查阅：4内部人员查阅档案，需经医保办负责人批准，并办理查阅登记手续。5 .外部单位查阅档案，需持单位介绍信和有效身份证件，经卫生院负责人批准后，在指定地点查阅，不得带出档案库房。6 .查阅档案时，不得涂改、勾画、抽取档案资料。第七条档案的保管期限按照国家有关规定执行，到期档案应按照规定程序进行销毁。六、医保资金培训管理制度第一条为提高卫生院工作人员对医保政策和制度的理解和执行能力，确保医保资金管理工作

9、的顺利开展，制定本制度。第二条培训对象包括卫生院全体医务人员、财务人员、医保办工作人员等。第三条培训内容包括国家和地方医保政策法规、医保资金管理制度、医保目录解读、审核结算流程、服务规范等。第四条培训方式：1.定期培训：每年至少组织两次全员医保知识培训，邀请医保专家或上级部门工作人员进行授课。2不定期培训：根据医保政策的变动情况，及时组织针对性的培训，确保工作人员及时掌握新政策。3 .内部培训：由医保办工作人员对新入职人员进行岗前培训，使其了解医保资金管理的基本要求和操作流程。4 .线上培训：利用网络平台，组织工作人员参加线上医保知识培训和考试。第五条培训考核：每次培训后，应对培训效果进行考核

10、，考核方式包括笔试、口试、实操等。考核结果纳入工作人员的绩效考核。第六条建立培训档案，记录培训时间、内容、参加人员、考核结果等信息，作为工作人员培训经历的依据。七、医保资金违规处理管理制度第一条为严肃医保资金管理纪律，打击违规行为，保障医保资金安全，制定本制度。第二条本制度所称违规行为是指在医保资金管理过程中，违反国家和地方医保政策法规、本卫生院医保资金管理制度的行为，包括虚报冒领医保资金、超范围使用医保资金、审核结算弄虚作假等。第三条违规行为的认定：由医保监督小组对涉嫌违规的行为进行调查核实，根据调查结果作出认定。第四条对违规行为的处理措施：1 .责令改正：对情节较轻的违规行为，责令相关责任

11、人限期改正。2 .通报批评：对情节较重的违规行为，在全院范围内进行通报批评。3 .经济处罚：对造成医保资金损失的，按照损失金额的一定比例对相关责任人进行经济处罚。4 行政处分：对严重违规的责任人，按照有关规定给予警告、记过、降级、撤职等行政处分。5 .移交司法机关：对涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。第五条被处理人员对处理决定不服的，可以在规定期限内提出申诉。医保监督小组对申诉进行复查，并作出复查决定。八、医保资金动态调整管理制度第一条为适应医保政策变化和医疗服务需求的变动，确保医保资金管理的科学性和合理性，制定本制度。第二条医保资金动态调整的依据包括国家和地方医保政策的调整、医保基金收支

12、情况、医疗服务价格变动、参保人员结构变化等。第三条动态调整的内容包括医保资金预算指标、使用范围、支付比例、审核标准等。第四条动态调整的程序：1 .医保办根据相关依据，提出医保资金调整建议，说明调整的理由、内容和预期效果。2 .组织相关科室（如财务科、临床科室等）进行讨论和论证，征求意见。3 .医保办根据讨论意见修改调整建议，报院务会审议。4 .经院务会审议通过后，及时向上级医保管理部门报备，并在本院范围内公布实施。第五条建立医保资金动态监测机制，医保办定期对医保资金的运行情况进行分析评估，及时发现问题并提出调整建议。第六条动态调整后，各相关科室应及时调整工作流程和管理措施，确保调整后的制度得到有效执行。