优质服务基层行-2.2.1.3-C2-慢性病患者随访管理制度.docx

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1、慢性病患者随访管理制度1 .引言慢性病，是指病程较长、病变发展缓慢且多数无法根治的一类疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。随访管理是慢性病患者全程照护中至关重要的一环，通过定期随访可以及时掌握患者病情，调整治疗方案，提高治疗效果，降低医疗费用。2 .目的制定慢性病患者随访管理制度的目的是规范慢性病患者的随访过程，确保患者病情得到有效控制和管理，提高生活质量，减少并发症风险。3 .适用范围本制度适用于医疗机构、社区卫生服务机构等各类接收和管理慢性病患者的组织。4 .随访内容4. 1定期复诊慢性病患者应定期前往医疗机构进行复诊，以便医生评估疗效、调整治疗方案，并及时提供药物和治疗用品。4.2 体征测

2、量医务人员应定期测量慢性病患者的体温、血压、血糖等生理指标，并记录在患者档案中，以便及时发现异常情况。4.3 健康教育随访过程中，医务人员应向患者提供慢性病相关的健康教育，包括饮食、运动、生活习惯等方面的指导，帮助患者掌握自我管理的方法和技巧。4 .4心理状况评估医务人员应关注慢性病患者的心理状况，及时发现和干预可能存在的焦虑、抑郁等问题，提供必要的心理支持。5 .5报告记录医务人员应在每次随访后及时记录患者病情、治疗措施和建议等信息，并将其归档，以便后续随访和分析。5 .随访频率根据患者的疾病情况和治疗需要，随访频率可根据以下原则确定：一病情稳定的患者，每年至少一次随访。一病情不稳定的患者，

3、根据具体情况进行频次调整。一住院患者出院后,至少进行一次随访，以调整和监测治疗效果。6 .随访管理责任6.1 患者责任患者应根据医生的要求，按时前往医疗机构复诊，配合医务人员提供的检查和治疗。6.2 医务人员责任医务人员应准备充足的随访工具和资料，及时进行随访，记录患者信息，组织随访团队开展培训和讨论，提高随访质量。6.3 卫生管理部门责任卫生管理部门应对慢性病患者的随访管理工作进行监督和检查，定期组织评估和评价，以确保制度的有效实施。7 .系统评估和持续改进根据慢性病患者随访情况和反馈意见，定期对随访管理制度进行评估和持续改进，提高患者满意度和治疗效果。8 .结论制定和执行慢性病患者随访管理制度，对于提高慢性病患者的生活质量、降低医疗风险具有重要意义。各相关机构和个人应共同努力，确保该制度的有效实施和持续改进。