中心医院医疗质量安全专项整治行动实施方案.docx

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1、XXX中心医院医疗质量安全专项整治行动实施方案为深入贯彻落实国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局联合印发的医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案精神，进一步加强我院医疗质量安全管理，保障患者安全，改善人民群众就医体验，结合我院实际，制定本实施方案。一、行动背景近年来，我院积极开展全面提升医疗质量行动(2023-2025年)，在医疗质量安全管理方面取得了阶段性成效。然而，随着群众医疗服务需求的不断增加以及医疗技术水平的持续发展，医疗质量安全管理仍面临诸多新问题和挑战，部分突出问题尚未得到根本解决，一些制度要求尚未真正落实到位。为进一步夯实基础医疗质量安全，提升我院医疗质量安全管理水平，特开展此

2、次专项整治行动。二、行动目标通过开展为期一年的医疗质量安全专项整治行动，全面排查和整改我院在医疗质量管理组织体系、制度建设、工作机制、风险防范、应急处置、医疗文书书写、医院感染管理、患者隐私保护、电子病历系统管理以及医德医风建设等方面存在的突出问题。健全完善我院内部质量安全管理体系和自我管理机制，压实医疗机构主体责任，堵塞风险漏洞，切实保障患者安全，显著改善人民群众就医体验。三、整治重点(一)医疗质量管理组织体系1 .重点整治医疗机构主要负责人未落实医疗质量管理第一责任人职责的行为，确保主要负责人切实履行领导责任，定期组织召开医疗质量管理委员会会议，研究解决医疗质量安全重大问题。2 .检查院、

3、科两级医疗质量安全管理体系是否健全，是否按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，并指定专门部门负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室是否成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，是否指定专人负责日常具体工作。（二）医疗质量安全管理制度1 .严格审查医院各项质量安全管理制度是否完善，是否严格按照法律法规要求建立健全相关制度，特别是在重点环节和重点领域的管理方面，制度是否细化且具有可操作性。2 .重点检查18项医疗质量安全核心制度的落实情况，杜绝首诊负责制推诿患者、三级查房流于形式、术前评估和手术安全核查不到位等问题的发生。对违反核心制度的行为，建立严格的责任追究机制。

4、（三）医疗质量安全工作机制1 .检查医疗机构主要负责人是否每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作，是否建立院周会反馈质量安全工作机制以及创办质量安全月刊，以督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。2 .查看各部门、各临床科室及医技科室主要负责人是否每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作，是否建立有效的沟通协调机制，确保医疗质量安全工作信息畅通。（四）医疗安全风险防范和应急处置机制1 .全面评估医院医疗安全风险防范机制是否健全，是否对各类医疗安全风险进行全面排查和评估，制定相应的风险防范措施。2 .检查医院应急处置预案是否完善，包括应对群死群伤、突

5、发传染病等突发公共卫生事件的预案。是否定期组织演练，确保医务人员熟悉应急处置流程，提高应急处置能力。（五）科室质量安全管理制度1 .检查各科室是否建立完善的质量安全管理制度，制度是否涵盖科室日常医疗工作的各个环节，如诊疗规范、病历书写、药品管理、设备使用等。2 .查看科室质量安全管理制度的执行情况，是否定期对科室医疗质量进行自查自纠，对发现的问题是否及时整改，并建立整改台账。（六）医疗文书书写和管理1 .重点整治伪造篡改病历、电子病历复制粘贴导致错误等医疗文书问题。加强对病历书写规范的培训和考核，提高医务人员病历书写水平。2 .检查医疗文书的管理是否规范，包括病历的归档、保存、借阅等环节，是否

6、建立严格的病历管理制度，确保病历的真实性、完整性和安全性。（七）医院感染管理1 .全面检查医院感染管理工作是否到位，包括医院感染管理制度的建立和执行、医院感染监测、消毒隔离措施的落实、医疗废物的管理等方面。2 .加强对重点部门（如手术室、重症监护室、供应室等）和重点环节（如侵入性操作、手卫生等）的医院感染管理，降低医院感染发生率。（八）泄露患者隐私1 .严查医务人员违规留存、传播患者影像资料、病历信息等行为，加强对医务人员的职业道德教育，提高医务人员对患者隐私保护的意识。2 .完善诊室、病房等重点场所的隐私保护机制，如设置合理的就诊环境、规范患者信息的采集和使用等，切实保障患者隐私安全。（九）

7、电子病历系统管理1 .检查电子病历系统的权限管理是否严格，是否按照规定对不同岗位的医务人员设置相应的操作权限，防止无关人员随意查阅患者信息。2 .评估电子病历系统的稳定性和安全性，是否定期进行系统维护和数据备份，防止数据泄露、毁损、丢失等情况的发生。（+）医德医风建设管理1 .检查医疗机构医德医风建设管理和培训教育是否到位，是否定期开展医德医风培训活动，提高医务人员的职业道德素养。2 .建立健全医德医风考核评价机制，将医德医风表现与医务人员的绩效考核、职称晋升、评先评优等挂钩，对医德医风不良的行为进行严肃处理。四、实施步骤（一）自查自纠阶段（2025年7月9月）1 .医院各科室按照本实施方案的

8、整治重点，全面开展自查自纠工作，深入查找本科室在医疗质量安全管理方面存在的问题，并建立详细的问题台账。2 .各科室针对自查发现的问题，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人和整改期限，确保问题得到及时有效整改。3 .医院专项整治行动领导小组办公室对各科室的自查自纠情况进行督导检查，对工作不力、进展缓慢的科室进行通报批评。（二）集中整治阶段（2025年10月2026年3月）1 .在各科室自查自纠的基础上，医院专项整治行动领导小组组织相关职能部门对全院医疗质量安全管理工作进行全面检查，对发现的突出问题进行集中整治。2 .针对集中整治过程中发现的普遍性问题和难点问题，医院组织召开专题会议，研究制定整

9、改方案，明确整改目标和整改措施，确保问题得到彻底解决。3,加强对整改工作的跟踪督导，建立整改工作台账，对整改情况进行定期通报，对整改不力的科室和个人进行严肃问责。（三）总结评估阶段（2026年4月5月）1 .各科室对专项整治行动进行全面总结，梳理本科室在医疗质量安全管理方面取得的成效、存在的问题以及下一步工作计划，形成书面总结报告报医院专项整治行动领导小组办公室。2 .医院专项整治行动领导小组办公室对全院专项整治行动进行总结评估，对照行动目标，全面评估整治工作的完成情况，总结经验教训，查找存在的不足，提出改进措施和建议。3 .召开医院医疗质量安全专项整治行动总结大会，对在专项整治行动中表现突出

10、的科室和个人进行表彰奖励，对典型案例进行通报曝光，形成长效管理机制。五、保障措施（一）加强组织领导成立以医院主要负责人为组长的医疗质量安全专项整治行动领导小组，负责统筹协调、组织实施和监督指导全院专项整治行动。领导小组下设办公室，设在医院质量管理部门，具体负责专项整治行动的日常工作。各科室要成立相应的工作小组，明确专人负责，确保专项整治行动落到实处。（二）明确责任分工明确各部门、各科室在专项整治行动中的职责分工，层层压实责任。医院主要负责人是专项整治行动的第一责任人，各科室负责人是本科室专项整治行动的直接责任人。各部门、各科室要密切配合，形成工作合力，共同推进专项整治行动的顺利开展。（三）强化

11、监督指导医院专项整治行动领导小组办公室要加强对各科室专项整治行动的监督指导，定期对各科室的工作进展情况进行检查评估，及时发现问题，提出整改意见。对整治工作不力、问题整改不到位的科室和个人，要严肃追究责任。（四）加强宣传引导充分利用医院内部网站、宣传栏、微信公众号等多种渠道，广泛宣传医疗质量安全专项整治行动的重要意义、目标任务和工作进展，营造良好的舆论氛围。积极引导医务人员和患者参与专项整治行动，提高医务人员的质量安全意识和患者的满意度。（五）建立长效机制以此次专项整治行动为契机，进一步完善医院医疗质量安全管理体系和工作机制，建立健全医疗质量安全管理的长效机制。加强对医疗质量安全管理工作的日常监测和分析，及时发现和解决潜在的质量安全问题，持续提升医院医疗质量安全管理水平。