XX中医药大学第二附属医院免除医学伦理审查申请表（2025年）.docx

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1、XX中医药大学第二附属医院免除医学伦理审查申布疫项目名称项目来源方嚎板本号方嚎版本日期组长单传组长单位主要研究者参加单位本中心承担科.金承担科室负责人本中心主要研究者研究信息 利用合法获得的公开数据，或者通过观察且不干扰公共行为产生的数据进行研究：口不适用，口是，口否 使用匿名化的信息数据开展研究：口不适用，口是，口否 使用已有的人的生物样本开展研究，所使用的生物样本符合相关法规和伦理原则，研究相关内容和目的在规范的知情同意范围内，且不涉及使用人的生殖细胞、胚胎和生殖性克隆、嵌合、可以穿的基因操作等活动的：口不适用，口是，口否 使用生物样本库来源的人源细胞株或者细胞系等开展研究,研究相关内容和

2、目的在提供方授权范围内，且不涉及人胚胎和生殖性克隆、嵌合、可以穿的基因操作等活动的：口不适用，口是，口否申请要素 是否存在可能对人体造成伤害的操作：口是，口否 是否涉及敏感个人信息：口是，口否 是否涉及商业利益：口是，口否 是否涉及老人、儿童、妇女（含哺乳期及孕产妇）或其他弱势群体：口是，口否情况说明（请陈述勾选上列符合项的理由）研究者责任1、研究者已确认提交材料的真实性、准确性；2、本研究已经过研究发起科室负责人确认，该科室具备开展研究的基础条件，相关研究人员具备开展研究的资质，能够胜任该研究并处理研究过程中发生的各类情况，须报请伦理委员会审核的事件能够及时上报,准予开展该项研究，因研究过程中出现各类情况隐瞒、漏报、不当操作或其他违规行为等造成不良后果的，科室应承担相关责任；3、研究者已知悉如项目发生任何形式的修订均应重新提交伦理委员会，待确认后方可继续开展研究。申请人责任声明我将遵循GCP、方案以及伦理委员会的要求开展本项临床研究申请人签字申请日期研究科室负责人意见研究科室负责人签字