1.医院医疗质量安全专项整治行动实施方案.docx

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1、L医院医疗质量安全专项整治行动实施方案为深入贯彻落实国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局关于医疗质量安全管理的相关要求，进一步提升我院医疗质量，保障医疗安全，改善患者就医体验，结合我院实际情况，特制定本医疗质量安全专项整治行动实施方案。一、行动目标通过开展为期一年的医疗质量安全专项整治行动，全面排查和整改我院在医疗质量管理组织体系、制度建设、工作机制、风险防范、应急处置、医疗文书书写、医院感染管理、患者隐私保护、电子病历系统管理以及医德医风建设等方面存在的问题。进一步健全我院医疗质量安全管理体系，完善内部自我管理机制，切实提高医疗质量安全水平，有效保障患者安全，显著提升患者对我院医疗服务的

2、满意度。二、整治重点1 .医疗质量管理组织体系：重点检查医院及科室两级医疗质量管理组织是否健全，职责是否明确。医院医疗质量管理委员会是否由主要负责人担任主任并定期开展工作，各业务科室医疗质量管理工作小组是否有效运行，是否指定专人负责日常工作等情况。2 .医疗质量安全管理制度：依据法律法规，审查我院各项质量安全管理制度是否完善。尤其关注18项医疗质量安全核心制度在我院的细化落实情况，如首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、手术分级管理制度等在日常医疗活动中的执行是否规范。3 .医疗质量安全工作机制落实：查看医院主要负责人是否每月召开医疗质量管理委员会专题会议研究部署工作，院周会是否有效反馈质量安全

3、工作，各部门及科室负责人是否每月针对本科室医疗质量安全工作召开专门会议，相关会议记录是否完整详实。4 .医疗安全风险防范和应急处置机制：评估我院针对医疗安全风险的识别、评估和防控措施是否到位，是否制定完善的应急预案并定期组织演练。重点检查对急危重症患者抢救、突发公共卫生事件等情况的应急响应能力，包括人员调配、物资储备、信息沟通等方面是否顺畅。5 .科室质量安全管理制度落实：检查各科室内部质量安全管理制度的执行情况，如科室内部的质量自查、病例讨论、质量分析等活动是否定期开展，对本科室常见疾病诊疗规范和操作流程的培训是否到位，科室成员对本科室质量安全管理重点的知晓率等。6 .医疗文书书写和管理：审

4、查医疗文书书写是否规范，包括病历、处方、检查检验报告等。重点关注病历内容的完整性、准确性、及时性，病历书写是否符合病历书写基本规范，是否存在伪造、篡改病历等违规行为，医疗文书的保管和借阅是否有规范流程。7 .医院感染管理：检查医院感染管理组织是否健全，相关制度和措施是否落实到位。包括医院感染监测、消毒隔离、手卫生、医疗废物管理等方面。重点查看手术室、供应室、重症监护室等重点部门的感染防控工作是否符合标）隹，医院感染发生率是否控制在合理范围。8 .泄露患者隐私：排查我院在医疗服务过程中是否存在泄露患者隐私的情况，如患者信息在采集、存储、使用、传输等环节的安全保护措施是否到位，医务人员是否严格遵守

5、患者隐私保护的相关规定，未经患者同意不得随意向他人透露患者病情等隐私缶息。9 .电子病历系统管理：评估我院电子病历系统的功能是否满足医疗质量安全管理需求，数据的）隹确性、完整性和安全性是否有保障。电子病历系统是否具备身份识另U、权限管理、数据备份与恢复等功能，是否定期对系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。10 .医德医风建设管理：检查我院医德医风建设管理制度是否完善，培训教育是否常态化开展。医务人员是否严格遵守职业道德规范，在医疗服务过程中是否存在收受红包、回扣，过度医疗等违规违纪行为，患者对医务人员服务态度和医德医风的满意度情况。三、实施步骤1 .自查自纠阶段（2025年7月.9月）：各科

6、室依据整治重点内容，全面开展自查工作，梳理本科室在医疗质量安全方面存在的问题，建立详细的问题台账。针对发现的问题，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人和整改期限，积极进行整改。科室将自查及整改情况每月以书面形式上报医院医疗质量管理部门。2 .集中整治阶段（2025年10月2026年3月）：医院成立专项整治工作督查小组，由医院领导带队，相关职能部门参与，对各科室的自查自纠情况进行全面督查。督查小组通过查阅资料、现场查看、访谈医务人员和患者等方式，深入了解各科室的整改落实情况。对于整改不力、问题仍然突出的科室，进行重点督导，责令限期整改，并对科室负责人进行约谈。同时，医院针对整治过程中发现的共性

7、问题，组织专题研讨，制定全院性的改进措施，完善相关制度和流程。3总结评估阶段（2026年4月.5月）：各科室对专项整治行动进行全面总结，评估本科室医疗质量安全水平的提升情况，分析存在的不足，提出持续改进的计划。医院对全院的专项整治行动进行总结评估，汇总各科室的整治成果，提炼好的经验和做法，形成长效机制。同时，对在专项整治行动中表现突出的科室和个人进行表彰，对整治不力的科室和个人进行通报批评，并将整治结果与科室和个人的绩效考核挂钩。四、工作要求1 .加强组织领导：成立以医院主要负责人为组长的医疗质量安全专项整治行动领导小组，负责统筹协调全院的专项整治工作。各科室要成立相应的工作小组，科室负责人为

8、第一责任人，切实加强对本科室整治工作的组织领导，确保整治工作顺利推进。2 .强化责任落实：明确各部门、各科室在专项整治行动中的职责分工，将整治任务层层分解，落实到具体部门和个人。建立责任追究制度，对在整治工作中敷衍塞责、推诿扯皮、工作不力导致出现医疗质量安全事故的，依法依规严肃追究相关人员的责任。3 .注重宣传引导：充分利用医院内部网站、宣传栏、院周会等多种渠道，广泛宣传医疗质量安全专项整治行动的重要意义、目标任务和工作进展，营造良好的整治氛围。积极引导医务人员树立正确的质量安全意识，自觉参与到整治行动中来，形成全院上下共同关注和重视医疗质量安全的良好局面。4 .建立长效机制：以此次专项整治行动为契机，深入分析我院医疗质量安全管理中存在的深层次问题，从制度建设、流程优化、人员培训I、监督考核等方面入手，建立健全医疗质量安全管理的长效机制，持续提升我院医疗质量安全管理水平，保障患者安全。