0-6岁儿童眼病筛查异常登记表.docx

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1、0-6岁儿童眼病筛查异常登记表一、一般情况：儿童姓名，性别，民族，出生体重出生日期：年月日；年龄：一岁一月一天一小时家庭住址：邮编联系电话父亲姓名：出生年月，职业：手机号：母亲姓名：出生年月，职业：手机号：居住情况：（1）常住（2）暂住（3）流动二、个人情况：1、出生情况：第一胎，第产2、早产（孕V37周），足月（3742周），过期产（42周）3、顺产，负压吸引，产钳，剖宫产4、出生缺陷：无、有（详述）5、胎儿窘迫：无、有6、Apgar评分1分钟5分钟7、单胎、双胎、多胎8、分娩时有无产伤：无、有（产伤部位）o9、羊水:（1）I度（2）11度（3）IU度10、异常分娩史：（1）无（2）臀位（3

2、）脐带绕颈（4）胎膜早破（5）其它_11、头颅、眼、耳畸形：（1）无（2）有（畸形部位）o12、头部外伤史：（1）无（2）有（详述）13、出生后有无感染：（1）无（2）有（详述）;病程o14、出生后所患疾病：（1）无（2）有（详述）;病程o15、重症监护病房（ICU）抢救：无、有（原因）：持续时间o16、氧气使用情况：无、有（原因）：持续时间o17、对外界视觉刺激反应：（1）无（2）有三、母亲妊娠情况：1、妊娠年龄：岁2、流产史：（1）无（2）有（流产时间）o流产原因：流产方式：（1）自然流产（2）药物流产（3）人工流产1.妊娠时有无病毒感染史：（1）无（2）风疹（3）巨细胞病毒（4）疱疹（5

3、）弓形体（6）其它o若有感染，请问何时感染：孕周。4、妊娠期有无外生殖器感染：（1）无（2）淋病（3）梅毒（4）尖锐湿疣（5）其它5、妊娠时有无放射性物质接触史：（1）无（2）有（接触时间）孕周。6、妊娠时有无药物应用史：（1）无（2）有（药物名称）开始用药时间：孕周持续时间7、妊娠时有无其他有害物质接触史：（例如：汞、神、苯、铅、有机磷农药）（1）无（2）有（详述）物名接触时间o8、妊娠时的不良生活习惯史：五、实验室检查：（1）血常规：结果（2）尿常规：结果（3）其它检查：项目结果六、筛查方法：Retcam其它七、筛查结果1、初筛结果：疾病名称2、复查结果：复查日期：筛查单位筛查者签名：填表日期：备注：1、此表由筛查单位填写。2、符合眼病筛查异常的儿童应填写此表。3、每月定期报送至市、县（区）级妇幼保健院儿保科、眼科负责专病管理人员