0-6岁儿童眼病、视力筛查诊治（三联单）转诊单.docx

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2、组（幢）号（室）现住地省市_县（区）乡镇（街道）村（社区）组（幢）号（室）筛查医院：筛查时间：年月日筛查结果：拟诊疾病名称：筛查视力：右，左转诊单位：；转入单位:转诊单位联系方式：填报医师：填报时间：年月日0-6岁儿童眼病筛查/诊治转诊单（县、市级医疗保健机构存根联）儿童姓名性别出生年月身份证号母亲姓名手机号父亲姓名手机号户籍地省市_县（区）乡镇（街道）村（社区）组（幢）号（室）现住地省市县（区）乡镇（街道）村（社区）组（幢）号（室）拟转诊医院：转诊时间：一年月日：转出单位联系方式：诊治结果：疾病名称：视力复查：右，左主要诊疗过程:儿童家属知情疾病情况：儿童家属签字：接诊单位：填报医师：填报时间：年月日0-6岁儿童眼病筛查/诊治转诊单（县、市级医疗保健机构反馈联）医院/社区卫生服务中心现将贵单位转诊的儿童眼病诊治结果反馈如下：母亲姓名手机号；父亲姓名手机号户籍地省市县（区）乡镇（街道）村（社区）组（幢）号（室）现住地省市县（区）乡镇（街道）村（社区）组（幢）号（室）转诊诊治结果:随诊医嘱要点:儿童家属知情疾病情况：儿童家属签字：反馈单位：填报医师：反馈时间：年月日