离休、伤残人员门诊散单报销申请工作指南.docx

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1、q/YLBZ海南省医疗保障服务标准Q/YLBZ492025离休、伤残人员门诊散单报销申请工作指南（征求意见稿）2025-XX-XX发布2025-XX-XX实施海南省医疗保障局发布本文件按照GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由海南省医疗保障局提出。本文件由海南省医疗保障局归口。本文件起草单位：海南省医疗保障局、海南省医疗保险服务中心。本文件主要起草人：。离休、伤残人员门诊散单报销申请工作指南1范围本文件提供了离休、伤残人员门诊散单报销申请的服务对象、实施主体、申请条件、办理材料、办理流程、办理时限、办理途径、服务监督、评价与改进存档等等方

2、面的指导。本文件适用于离休、伤残人员门诊散单报销申请的服务工作。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T27768社会保险服务总则GB/T31596.1社会保险术语第1部分：通用GB/T31596.4社会保险术语第4部分：医疗保险GB/T31599社会保险业务档案管理规范待制定海南省医疗保险业务档案管理规范3术语和定义GB/T27768GB/T31596.1和GB/T31596.4界定的术语和定义适用于本文件。4服务对象自然人。

3、5实施主体全省各级医疗保险经办机构。6申请条件离休、伤残人员住院散单报销申请，需符合以下条件：a）我省离休人员；b）1至6级伤残军人。7办理材料离休、伤残人员门诊散单报销申请，需提供以下材料（能共享电子证照的，可以免提交证件材料）：c）医疗费用专用票据原件（或电子票据打印版）；d）医疗费用明细清单（加盖医院印章）；e）病历、处方、有医院印章的疾病诊断证明书（三选一）。8办理流程R1流程普通门诊散单报销申请流程包括：受理、初审、复核、办结和归档，流程图见附录A。R3受理窗口或线上受理材料，经办人员检查材料的完备性和准确性。R3初审经办人员核对参保人员的医疗保险待遇情况，核验报销材料的真实情况。4

4、复核经办人员计算医疗保险报销金额，生成报销金额拨付单据，发往财务拨付到参保人员银行账号。RE办结申请符合有关规定的，将办理结果通知参保人。RA归档办结事项，将相关信息材料进行归档。档案管理按GB/T31599和海南省医疗保险业务档案管理规范要求执行。9办理时限自受理之日起，28个工作日内办结。10办理途径线下办理：全省各级医疗保险经办机构，咨询电话（0898-12345）o线上办理：海南政务服务网（https:WSSP）、海南医保APP、小程序。11服务监督、评价与改进11-服务监督主动向社会公示服务内容、服务流程、投诉渠道等信息，维护服务对象的知情权，接受行政监督和社会监督。119投诉处理提

5、供现场、信函、电话、网络等投诉渠道，有专门部门和工作人员负责调查，处理服务对象的投诉,并将投诉处理结果告知投诉人。监督投诉方式：0898-12345。11服务质量评价与改进11.3.1 采取内部评价与外部评价相结合，开展以服务对象满意度测评为核心要素的服务质量评价。11.3.2 根据服务评价对服务内容、服务流程等进行优化和改进,持续提高群众满意度和公共服务效能。附录A（规范性）离休、伤残人员门诊散单报销申请流程图图A.1为离休、伤残人员门诊散单报销申请流程图。图A.1离休、伤残人员门诊散单报销申请流程图参考文献1中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第35号）2海南省省直单位离休干部医药费管理办法（琼府办20051号）3关于一至六级残疾军人纳入城镇职工基本医疗保险有关问题的通知（琼民优字20119号）