甘肃省医疗机构抗菌药物分级管理目录外药品使用备案表.docx

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附件3甘肃省医疗机构抗菌药物分级管理目录外药品使用备案表医疗机构名称（盖章）：级别：类别:通用名称剂型规格生产企业单位价格分级管理级别申请使用该品种的原因及循证医学依据（主要说明与现目录中同类品种不可替代理由，可另附页）申请科室负责人签字：年月日医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见负责人签字：年月日核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门同级合理用药质量控制中心或药事管理专家委员会（组）审核意见负责人签字：年月日核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案意见盖章：年月日说明：未纳入目录中的抗菌药物，原则上不推荐使用。医疗机构确因临床需要应用目录外的抗菌药物，应有充分的循证医学证据，经本机构药事管理与药物治疗学委员会讨论通过，并按照目录中的分级原则进行分级并严格管理，分级不得低于目录中同类药物；并及时向当地卫生健康行政部门备案。

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