名老中医传承工作室医案记录（头痛伴发热）.docx

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1、名老中医传承工作室医案记录（头痛伴发热）患者姓名：*性别：女年龄：48岁就诊日期：初诊、复诊发病节气：春2020-04-07主诉：头痛伴发热2天现病史：发热、头痛、流黄涕，最高体温38.5摄氏度,下午发热为主，头痛以前额痛为主。纳眠欠佳，二便尚调。舌质红，苔白腻，脉弦数。既往史：高血压病史20余年，冠心病史10余年。过敏史：无药物过敏史。体格检查：神志清，精神可，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音，心律齐，无杂音。舌质红，苔白腻，脉弦数辅助检查：血常规：WBC6.2*10o/L中性粒细胞百分比：50%o胸片：双肺纹理较粗，其他无异常。中医诊断：外感发热证候诊断：外感风寒，半表半里证西医诊断：上呼吸

2、道感染治法：和解透表、宣通内外处方：小柴胡汤加减柴胡20川茸15桔梗10桂枝6黄苓15白芷10甘草10葛根30陈皮10姜半夏10大青叶18板蓝根15桑白皮10甘草103付每付水煎40OnlI分早、晚两次空腹温服经过3剂治疗后未在出现发热，头痛流涕症状基本消失心得体会：小柴胡汤为治少阳病之主方。凡邪气侵犯少阳，使少阳经腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机不舒，气血津液不行，内外上下不通，诸病生焉。方中药物可分三组：一为柴胡、黄苓清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机,为和解少阳、表里之主药；二为半夏、生姜和胃降逆止呕,并通过其辛散作用，兼助柴胡透达经中之邪；三是人参、甘草、大枣益气调中，既能鼓舞胃气以助

3、少阳枢转之力，又能补脾胃以杜绝少阳之邪内传之路。诸药共伍，少阳经腑同治，又旁顾脾胃，使气郁得达，火郁得发，枢机自利。使用小柴胡汤还须注意以下三点：一是本方主要作用在于柴胡，必须重用。时方妙用说：“方中柴胡一味,少用四钱，多用八钱。”其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜。二是应用要抓住柴胡汤证的主证、主脉，”但见一证便是，不必悉具”。三是本方证或然证较多，当在辨明主证、主脉的基础上，随证灵活加减。老师应用此方治疗外感发热或者不明原因反复发热者，尤其是邪郁少阳半表半里之证临床疗效显著。风寒感冒数日不解,可见寒热往来、纳少体倦或低热不退等症状，对此可按少阳证治疗，予小柴胡汤加减。小柴胡汤有和解透表、宣

4、通内外、和畅气机功能。方中柴胡疏邪透表、和解媵理，为少阳经要药，亦为本方之君药，王君老师对于发热者其用量不应少于15g；若热重者柴胡量大于黄苓，或者加用石膏、知母、葛根，恶寒重的宜配桂枝；方中生姜、半夏和胃降逆，生姜配大枣又能助其调和营卫，以使媵理疏而阴阳和。因此小柴胡汤有中药的“阿司匹林”之称。应用本方的主症为寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，脉多弦细等，但临床上寒热往来之症多不典型，可见寒热时作时止，恶寒怕风后心烦躁热，自觉肢体紧束或背部有凉感，此为余邪未尽，媵理失和之症，多因体质虚弱或误治、失治有关。签名：*2020年04月20日指导老师评语：通过此和例的分析总结再一次体会到了小染拥涵恰府应用的广泛的有效：今后多用于恰府每不环总结子m红才能不断提升专生技术水平。