名老中医传承工作室医案记录（胸痛）.docx

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1、名老中医传承工作室医案记录(胸痛)患者姓名：*性别：女年龄：59岁出生日期：1963.01.02就诊日期：2021-01-14初诊、复诊发病节气：小寒主诉：反复阵发性胸痛3月。现病史：患者3月前劳累后出现阵发性胸痛，在人民医院住院治疗诊断为“下壁心梗”，植入支架1枚，后仍有多次发作心绞痛。患者感觉活动后出现心前区刺痛，同时伴双下肢凹陷性水肿，自觉夜间水肿加重，白天轻。10年前查空腹血糖偏高，确诊为“2型糖尿病”，平素口服“二甲双服”等药物，血糖控制不理想，一般在8-11mmollo既往史：冠心病史3月，糖尿病史10年，下壁心梗3年O过敏史：无药物，食物过敏史。体格检查：患者神志清，精神不振，形

2、体中等，发育正常，双眼睑无浮肿，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率74次/分，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝区无叩痛，移动性浊音(一)。四肢肌力可。双足背动脉搏动正常。双足痛温觉正常。双下肢轻度凹陷性水肿。神志清，精神不振，舌质红，苔薄，脉沉细。辅助检查：心电图：1.窦性心律2.陈旧性下壁心梗3.ST-T改变。中医诊断：1.胸痹2.消渴证候诊断：气虚血瘀西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性下壁心梗2.2型糖尿病治法：益气养阴，活血通络。处方：黄茂生脉散加减黄茂30党参15麦冬15五味子10桃仁10红花10JlRlO生地20赤芍20当归

3、15冬青10地龙10水蛭粉3（冲）7付每付水煎40OnlI分早、晚两次空腹温服治疗15天，病情明显好转，胸痛明显好转，精神体力明显好转，饮食可，二便调。上方随症加减继服30天巩固疗效。心得体会：胸痹心痛既是临床常见病，多发病，亦是威胁人类生命危证之一，胸痹，心痛语出自金匮胸痹心痛短气病脉症并治篇。痹者，闭也，张仲景以胸中阳气不足，阴寒内盛，胸阳闭阻不通而立论。胸痹心痛是由于正气亏虚、饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷，疼痛为主要临床表现的一种病证。胸痹心痛的病机关键在于外感或内伤引起心脉痹阻，其病位在心，但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。本患者基本病因是患者素有消渴病，日久气阴暗耗，气虚则血运无力，阴虚则血液黏稠，导致血液痹阻脉络，心失所养故发本病，因此应属本虚标实，因此采用益气养阴为主，活血通脉为辅，临床收效明显。签名：*2021年Ol月14日指导老师评语：胸痹心痛既是临床事兄丽多病，又是威胁人类生命危证之一。通过此病例的分析总结.对该的的丽周病机诊治有了更洋刻的理解化会和掌握领七多运用于临床不断总结不断提高。