医院如何落实《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》.docx

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1、医院如何落实医疗机构医疗质安全专项整治行动方案撰写自查自纠报告参考模板质量管理组织体系自检清单专项整治重点：医疗质量管理组织体系不健全问题依据文件：医疗质量管理办法医疗纠纷预防和处理条例医疗质量安全核心制度要点及2025专项整治行动方案自检单位：自检日期：自检操作要求证据闭环：每个是项需提供原始文件/系统截图/签字记录；每个否项需标注根本原因并附整改时间表覆盖范围：临床科室、医技科室及平台部门全覆盖整改时效：制度缺失类15日内完成，人员配备问题30日内到位，系统建设问题60日内立项结论判定：若45项中三5项否或未按期整改，视为组织体系不健全不合格一、院级管理责任序检查项目检查要点与合规标准号1

2、第一责任人是否由院长/主要负责人担任？岗位职责文件需明确医疗质量管理第一责任人条款2是否以红头文件正式成立医疗质量管理委员会？文件需包含文号、签发日期、生效日期（近3年内更新）3委员会主任是否由院长/主要负责人亲自担任？查任职文件签名，禁止委托副院长代管4委员会成员是否包含临床/医技/护理/药学/院感/质控等关键部门负责人？名单需覆盖所有职能领域，缺一不可5是否制定委员会章程？明确职责、议事规则、会议频率（22次/年）？章程需规定：年度计划制定、质量数据分析、重大事件决策等职能6近2年会议记录是否完整？议题是否涵盖质量分析、制度修订、不良事件整改？查会议签到表、决议事项、执行跟踪记录（缺一视为

3、无效）7是否设立专职质控部门（如质控科）？禁止由医务科、护理部等兼职代管，需独立部门设置8专职部门是否配备三2名专职人员？人员是否具备临床背景+质量管理培训证书？查人事档案、执业证书、培训记录（需省级及以上质控培训）9是否制定全院医疗质量安全中长期规划（3-5年）?规划需包含目标设定、资源配置、监测指标（如手术并发症率I30%）10是否建立院级质量安全目标考核体系？与科室绩效强关联？查考核方案，要求质量指标权重30%11是否建立院级质量安全监测数据库？实时采集核心指标（如死亡率、非计划重返）？查信息系统截图，数据需自动生成、不可篡改12是否每年发布医疗质量安全白皮书？向全员公开关键数据查近2年

4、发布记录（需含改进措施效果对比）二、专职部门职能序号检查项目检查要点与合规标准13专职部门是否制定年度质控计划？覆盖所有临床医技科室计划需包含检查频次、工具（如PDCA）、风险预警阈值14是否建立18项核心制度执行检查表？每月覆盖三20%科室查检查记录、扣分项、整改通知单（要求科室72小时反馈）15是否对不良事件报告进行闭环管理？从上报到整改W30日查系统记录：事件分级、根因分析、措施落地、效果评价16是否定期组织多部门联合质控查房（1次/季度）？查查房记录（需医务+护理+院感+药学共同参与）17是否建立新入职人员质量安全强制培训制度?培训后考核达标率100%查培训课程表、试卷、成绩册（含医师

5、、护士、技师、后勤人员）18是否每季度向委员会报告质量数据？提出风险预警和改进建议查季度报告签字版（需委员会主任批示）三、科室级管理序号检查项目检查要点与合规标准19所有临床/医技科室是否成立科室质控小组？组长由科主任担任查科室红头文件（禁止无正式任命）20科室是否配备专职质控员？且不得由护士长/住院总兼任？查岗位说明书（要求主治医师以上职称专岗负责）21质控员是否接受年度三16学时专业培训？持有合格证书查省级质控中心培训证明（需标注学时）22是否制定科室个性化质控方案？与院级目标对齐方案需包含：本科室前3位质量缺陷、针对性改进措施23是否建立科室质量安全指标监测看板？实时公示查现场照片/电子

6、屏数据（要求动态更新）24是否每月开展质量自查？自查覆盖率100%查自查原始记录（含时间、检查人、问题描述、整改责任人）25自查是否使用标准化工具？如FMEA、RCA查分析报告模板（需体现根本原因挖掘）26是否建立科室高风险操作授权清单？动态更新查授权文件（需每年复评）27是否执行质量安全晨会交班？通报前一日缺陷事件查交班记录本（需含质量内容专项模块）28是否将质量数据纳入个人绩效考核？与奖金/晋升直接挂钩查科室绩效分配方案（要求质控占比225%）29是否每季度向院质控部门述职？提交书面质量报告查报告签收记录（含院级反馈意见）四、制度文件管理序号检查项目检查要点与合规标准30是否建立院科两级制

7、度文件管理规范？明确制定/修订/废止流程查管理规范（要求文件版本号、生效日期、废止清单）31核心制度文件是否每年评审更新？修订后全员培训查修订记录（需委员会批准）、培训签到表32是否建立制度执行督查记录表？100%留存检查痕迹查近2年督查原始表（需被检查科室签字确认）33是否对外包服务制定独立质控标准？查外包合同质控条款、现场检查记录五、应急与问责序号检查项目检查要点与合规标准34是否制定质量安全重大事件应急预案？明确报告路径查预案文件（含演练记录，每年21次）35是否建立质量安全问题分级问责查问责制度（需区分个人责机制？任与系统缺陷）36近2年是否对严重质量缺陷责任人执行问责？查处理决定书（

8、需体现整改措施落地追踪）六、支撑体系序号检查项目检查要点与合规标准37是否配备质量安全管理信息化系统？查系统功能清单（需含：电子病历质控、医嘱审核等模块）38是否保障专职部门预算？占医院总收入20.5%查财务拨款凭证（含人员薪酬、培训等费用）39是否建立院级质量安全档案室？所有文件保存10年查档案目录（含分类编号、借阅登记）七、特殊部门序号检查项目检查要点与合规标准40急诊/ICU/手术室/血透室/产房是否制定部门专属质控手册？手册需超出通用要求（如ICU：呼吸机相关性肺炎发生率W5%o）41医技科室是否建立标本/图像/报告全流程质控点？查流程图中标注的关键质控环节42药学部是否实现处方前置审

9、核查系统拦截记录、药师干预分析100%覆盖？拦截错误处方25例/月报告八、合规性验证序号检查项目检查要点与合规标准43委员会成员是否包含Nl名法律顾问？参与制度合规性审查查会议记录中法律顾问发言内容44所有制度文件是否经法律审核？避免与法律法规冲突查法律意见书签章版45是否定期聘请第三方机构评估体系有效性？查近3年评估报告（需提出改进建议并落实）九、自检问题清单序号不合格项根本原因分析整改措施责任人完成时限验收状态1进行中口已完成2口进行中口已完成3进行中口已完成4口进行中口已完成5口进行中口已完成十、自检结论总体结论：合格（问题W4项）不合格（问题25项）自检人：科室负责人：院级质控部门：（盖章）主要负责人：日期：