十八项核心制度病历书写与管理制度.docx

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1、十八项核心制度病历书写与管理制度-一、刖百为加强医疗机构病历书写与管理工作，确保病历质量，提高医疗服务水平，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例等相关法律法规，结合我院实际，特制定本制度。本制度旨在规范十八项核心制度病历书写与管理工作，涵盖病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面，为我院医疗质量与安全提供有力保障。二、病历保存管理1 .病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。2 .保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。电子病历应具备安全、可靠的数据存储设备，确保数据安全；纸质病历应放置在干燥、通风

2、、防虫、防潮的环境中，避免损坏、丢失。3 .病历保存责任：各临床科室负责本科室病历的保存工作，确保病历安全、完整、准确。医务科负责对病历保存工作进行监督、检查，发现问题及时整改。4 .病历销毁：达到保存期限的病历，经医务科审核批准后，可按照国家相关规定进行销毁。销毁过程应有详细记录，并由医务科、档案室等相关人员签字确认。5 .病历转移：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时、完整地转移至相应部门,确保病历的连续性和完整性。6 .病历保密：医务人员应严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私。未经患者同意，不得随意查阅、复制、传播病历内容。三、病历书写1 .书写原则：(1)及时性：医务人员应当在与患者接触

3、后24小时内完成病历书写。(2)客观性：病历内容应当真实、准确、完整，反映患者的病情、诊疗过程及结果。(3)规范性：病历书写应遵循医学专业术语，使用规范的汉字、数字、计量单位等。(4)连续性：病历记录应保持时间上的连续性，不得随意涂改、撕毁。2 .书写内容：(1)门急诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。(2)住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、诊断、治疗、转科记录、出院记录等。3 .书写要求：(1)病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚，不得使用铅笔、红笔。(2)病历书写应

4、使用黑色或蓝色墨水，如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。(3)病历应使用统一格式，各部分内容应齐全、无遗漏。四、病历归档管理1.归档流程：(1)病历书写完毕后，由医务人员进行初步审核，确保内容完整、准确。(2)科室负责组织病历归档工作，将病历按照规定顺序整理、装订。(3)病历归档后，由档案室负责统一管理。2 .归档要求：(1)病历归档应及时、准确，确保病历的完整性和连续性。(2)病历归档应遵循分类、编目、排序等原则，便于查阅和检索。(3)病历归档后，应定期检查，防止损坏、丢失。3 .归档保管：(1)档案室应保持干燥、通风、防虫、防潮、防盗、防火条件，确保病历安全。(2)档案室应定期对病历进

5、行整理、清点，发现问题及时处理。(3)档案室应建立病历借阅、归还登记制度，严格管理病历的使用。五、病历查阅管理1 .查阅权限：(1)医务人员：医务人员因医疗H作需要，有权查阅所负责患者的病历。(2)患者及家属：患者及其家属有权查阅和复制患者的病历资料，但需遵循相关规定。(3)其他人员：非医务人员需查阅病历，应向医务科提出申请，经批准后方可查阅。2 .查阅流程：(1)医务人员查阅病历：通过医院内部病历系统，输入H号、密码进行查阅。(2)患者及家属查阅病历：向所在科室提出申请，科室负责安排查阅时间、地点，并指定专人陪同。(3)其他人员查阅病历：向医务科提交书面申请，注明查阅目的、查阅内容、查阅时间

6、等，经批准后，按照指定时间和地点查阅。3 .查阅规定：(1)查阅病历时，应保持病历的完整、清洁，不得随意涂改、折叠、损坏。(2)查阅病历后，应及时归还，不得私自携带出档案室。(3)查阅病历过程中，应保护患者隐私，不得泄露患者信息。4 .查阅记录：(1)档案室应建立病历查阅记录本，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。(2)查阅病历时，查阅人员需在查阅记录本上签字确认。5 .查阅监督：(1)医务科应加强对病历查阅管理的监督，定期检查病历查阅记录，确保查阅合规O(2)对违反病历查阅规定的行为，应依法依规进行处理，追究相关人员责任。6 .电子病历查阅：(1)电子病历查阅应通过医院内部病历系统进

7、行，确保数据安全。(2)电子病历查阅权限设置应严格，防止非法查阅、篡改病历内容。(3)电子病历查阅记录应保留在系统中，便于追溯和监督。六、病历复制管理1 .复制权限：(1)患者及法定代理人：患者及其法定代理人有权要求复制病历资料，以供自身或法律诉讼使用。(2)其他人员：非患者本人或法定代理人需复制病历，应向医务科提出申请，并说明合理用途，经批准后方可进行复制。2 .复制流程：(1)患者或法定代理人复制病历：向所在科室或档案室提出申请，并提供有效身份证明。(2)其他人员复制病历：向医务科提交书面申请，经批准后，由档案室或相关科室提供病历复制服务。3 .复制规定：(1)病历复制应严格按照国家有关保

8、密法律法规和医院病历管理规定执行。(2)病历复制不得影响病历的完整性和真实性，复制件需注明“复制件”字样。(3)病历复制内容应与原件一致，不得随意删减或增加内容。4 .复制费用：(1)病历复制费用按照国家相关规定执行，由申请复制方承担。(2)医院应公开病历复制收费标准，严禁乱收费。5 .复制记录：(1)档案室应建立病历复制记录本，详细记录复制人员、复制时间、复制内容等信息。(2)复制病历时，复制人员需在复制记录本上签字确认。6 .复制监督：(1)医务科应加强对病历复制管理的监督，确保病历复制合规。(2)对违反病历复制规定的行为，应依法依规进行处理，追究相关人员责任。7 .电子病历复制：(1)电

9、子病历复制应通过医院内部病历系统进行，确保复制内容真实、完整。(2)电子病历复制件应具有法律效力，采用可靠的电子签名技术，保证复制件的真实性。(3)电子病历复制记录应保留在系统中，便于追溯和监督。七、病历的封存和启封1 .封存条件：(1)医疗纠纷：发生医疗纠纷时，应按照相关规定对病历进行封存，以保障病历的真实性。(2)法律诉讼：涉及法律诉讼的病历，应依法进行封存，直至诉讼程序结束。(3)其他情形：根据医院管理需要，对特定病历进行封存。2 .封存流程：(1)由医务科或相关科室提出封存申请，经医院负责人批准后执行。(2)封存时，应有至少两名医务人员在场，对患者或家属代表进行见证。(3)封存后，病历

10、应放置在专门的封存区域，并进行编号、登记。3 .启封条件：(1)医疗纠纷解决：医疗纠纷得到妥善解决后，经医院负责人批准，可对封存病历进行启封。(2)法律诉讼程序结束：法律诉讼程序结束后，按照法院判决或裁定，对封存病历进行启封。(3)其他特殊情况：经医院负责人批准，可对封存病历进行启封。4 .启封流程：(1)启封申请：由医务科或相关科室提出启封申请，经医院负责人批准后执行。(2)启封时，应有至少两名医务人员在场，对患者或家属代表进行见证。(3)启封后，应对病历进行审核，确保病历的完整性和真实性。八、病历质量管理1 .质量要求：(1)病历内容应真实、准确、完整，反映患者的病情、诊疗过程及结果。(2

11、)病历书写应规范、清晰，不得有错别字、漏项、涂改等现象。(3)病历应保持时间上的连续性，不得随意中断、遗漏。2 .质量控制：(1)医务科应定期组织病历质量检查，对发现的问题及时进行整改。(2)科室负责人应加强对本科室病历质量的监控，确保病历质量。(3)医务人员应提高自身业务水平，严格遵循病历书写规范。3 .质量评价：(1)医院应建立病历质量评价体系，对病历质量进行定期评价。(2)评价结果作为医务人员考核、晋升的重要依据。(3)对病历质量优秀的人员，给予表彰和奖励；对病历质量较差的人员，进行培训和指导。4 .质量改进：(1)针对病历质量管理中存在的问题，制定改进措施，并跟踪实施效果。(2)加强医务人员培训，提高病历书写能力。(3)鼓励医务人员积极参与病历质量管理，为医院医疗质量持续改进贡献力量。