医疗保障定点医药机构信息变更表.docx

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医疗保障定点医药机构信息变更表申请单位/编码联系人/电话变更事项变更前变更后单位名称经营地址法定代表人（企业负责人等）姓名身份证号码联系电话经营范围（诊疗科目）级别类别统一社会信用代码开户银行银行行号银行账号变更原因年月曰法定代表人或授权代理人签字：财务章和法人章（开户银行变更后盖章）（变更后单位盖公章）经办人:复核人:

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