市中医治疗头痛病病案整理格式.docx

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1、市中医治疗头痛病病案整理格式姓名杨-性别女年龄66民族汉职业退休婚况已婚住址山东*北郊镇大房村病历号或住院号初诊日期2023年4月13日病历摘要患者头痛10天，以两颗侧部为主，呈胀痛，无放电样、刀割样疼痛。刻下症见：头痛，两颗侧为主，呈胀痛，伴有头昏沉不适，无肢体力弱，无言语不利，食欲不振，周身乏力，睡眠好，大便干，小便调。舌暗红，苔白，脉弦涩。病因病机分析综合以上资料中医诊断当属祖国医学“头痛”范畴。病人肝气瘀滞，气为血之帅，气滞血瘀，上窍失养，则头痛，头昏沉不适，肝郁克脾，则食欲不振，舌暗红，苔白，脉弦涩，均为气滞血瘀之征象。中医诊断疾病诊断头痛病证候诊断气滞血瘀治则治法活血化瘀，行气止痛

2、代表方剂血府逐瘀汤加减方药或其它治疗方法柴胡9g枳实9g当归15g生地15g桃仁12g红花9g赤芍12g枳壳9g川茸12g川牛膝12g炒地龙IOg甘草9g水煎服，日一剂西医诊断偏头痛西医治疗多次复诊请复制此表格i疗经过要复i)症状体征变化病机演变及转归治法方药变化一诊服用三剂后症状改善，头痛减轻，舌暗红，苔白，脉弦涩。四诊合参，证属气滞血瘀。活血化瘀，行气止痛血府逐瘀汤原方继服。二诊三诊诊疗效果评价服用8剂后，头痛消失而病愈。按语及体会本证主证为气滞血瘀之证，气血运行不通，不通则痛。血府逐瘀汤系有桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，桃红四物汤活血化瘀，牛膝祛瘀血、通血脉，引瘀血下行，柴胡疏肝解郁，升达清阳，桔梗开宣肺气，载药上行，又可和枳壳一升一降，开胸行气，使气行则血行。全方既能行血分瘀滞，又解气分郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新，使瘀去气行，则诸证可愈。专家点评