市中医治疗失眠病案.docx

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1、市中医治疗失眠病案姓名张-性别女年龄67民族汉职业退休婚况已婚住址*病历号或住院号初诊日期2023.5.5病历摘要每晚睡眠少于6小时，且6小时内睡眠不深，夜里2-3点醒来不易入睡，呈朦胧状态的时间较多，白天头晕乏力，一年余；伴有颈项痛，四肢凉，畏寒。有结肠炎病史十几年，大便稀不成形，日3次，时有腹痛，记忆从小曾有腹痛引发休克5-6次。舌淡苔薄白，脉象细弦。病因病机分析患者老年女性，平素脾气虚弱，气血生化乏源，营气亏虚，卫阳独行于外，阳不入阴，故不易入睡，睡眠不深，脾气亏虚，故见大便稀不成形，舌淡苔薄白，脉象细弦为脾气虚弱，营卫不合之象。中医诊断疾病诊断失眠证候诊断脾气虚弱，营卫不合治则治法补脾

2、去湿，调和营卫代表方剂自拟方方药或其它治疗方法吴茱萸12柴胡9党参15黄芭15玄参12生牡蛎30浙贝母12赤芍15蒲公英30独活12葛根30制附子9白芍30西医诊断失眠西医治疗多次复诊请复制此表格i疗经过要复i)症状体征变化病机演变及转归治法方药变化一诊睡眠之中不再醒来，质量明显好转，但入睡时间较长，脉象细改善脉弦象突出有肝火象，肝火未清加钩藤30二诊每晚6-7小时睡眠，质量很好，大便成形肝火已清，脾虚基本补上上方继续服用三诊诊疗效果评价睡眠明显好转。按语及体会本例失眠为脾气亏虚致营气亏虚，卫阳独行于外，阳不入阴，营卫不和所致，脾虚易于生湿，治疗当调和营卫，健脾祛湿为主。专家点评说明：1、病案整理可以是成功的病案，也可以是失败的病案，重点突出中医辨证论治内容，要言简意赅，避免堆砌资料，缀文冗长。2、按语及体会要突出中医经典理论与临床实践的结合、中医临床诊疗的体悟，以阐发学术思想，探讨中医理论，提出新的观点，揭示治疗规律，突显关键，提取精华。3、专家点评要体现学术及用药指导，言简意赅，不能只写“同意”。