中医医院治疗不寐病案整理格式.docx

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1、中医医院治疗不寐病案整理格式姓名李XX性别女年龄45民族汉职业婚况已婚住址*丝绸路小学病历号或住院号初诊日期2024年1月16日病历摘要失眠3年，加重半月余。患者3年前因受惊吓而睡中惊悸易醒，闻及细微声音可惊醒，再难入寐。甚至彻夜不眠。曾经口服地西泮、阿普唾仑等，睡眠仍不足四小时，且醒后乏力、周身困倦。因久病不愈，善太息，情志不畅。复习以往病历，曾口服镇心安神及养血安神、清热化痰、活血化瘀、消食和胃之剂，效果不佳。饮食正常，精神尚可，二便正常。舌质淡，苔薄白，脉眩细。病因病机分析失眠一证，病因虽繁，但总属于阴阳失调，阳不交阴。类症制裁曰：阳气自动而静，则寐，阴气自静而动，则寤。不寐者，病在阳不

2、交阴也。阳护于外，阴守于内，通过少阳枢机运转而阴阳交汇。今少阳枢机不利，表里开合无度，气血运行失调，阳气不交于阴。中医诊断疾病诊断不寐证候诊断气机不利，阳不交阴治则治法和解少阳，调和阴阳代表方剂小柴胡汤方药或其它治疗方法柴胡15g半夏9g黄苓12g人参IOg生姜五片大枣五枚甘草IOg上方3服，水煎两次，取汁400毫升，日一剂，分两次服。西医诊断失眠西医治疗无多次复诊请复制此表格i疗经过要复i)症状体征变化病机演变及转归治法方药变化一诊连服3剂后睡眠可达6小时，醒后无疲惫感。原方再服三剂。二诊睡眠正常，无睡中易醒，精神愉悦，无太息之症。三诊诊疗效果评价效果良好。按语及体会小柴胡汤为转运少阳枢机的专方，凡邪犯少阳，使少阳经、腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机不畅，气血津液不行，内外上下不通，诸病生焉。小柴胡汤和解少阳，时气郁得达，火郁得发，枢机自利，气血运行，则阴阳交汇，入夜能寐。专家点评