在家自学申请书及安全协议模板.docx

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1、在家自学申请书及安全协议模板在家自学申请书尊敬的学校领导：您好！我是XX年级XX班的学生XX,因阐述申请在家自学的具体原因，如身体原因需长期调养、个人学习节奏与学校教学不符等，经过慎重考虑并与家长充分沟通，现特向学校提出在家自学的申请。为确保在家自学期间能够有效学习，我制定了详细的学习计划。每日X点起床，进行X分钟晨读，复习语文古诗词、英语单词及课文等。上午从X点至X点，按照学校课程表安排，依次学习具体学科1、具体学科2等科目，通过线上课程资源、教材及辅导资料进行自主学习，并做好笔记。课间休息X分钟，适当活动身体，放松眼睛。下午X点至X点继续学习其他学科，完成相应作业练习，遇到疑难问题及时记录

2、，通过线上向老师和同学请教。晚上X点至X点，对当天学习内容进行总结归纳，整理错题集，预习次日学习内容。同时，我会定期参加学校组织的线上考试及测评，检验学习成果，及时调整学习方法。我深知在家自学需要高度自律，我将严格要求自己，保持良好的学习状态。家长也会在家监督我的学习情况，为我提供必要的学习条件和支持。希望学校能够批准我的申请，让我能以更适合自己的方式完成学业。此致敬礼！申请人：学生姓名申请日期：20XX年XX月XX日在家自学安全协议甲方（学生家长）：乙方（学校）：鉴于学生学生姓名因具体原因申请在家自学，为确保学生在家自学期间的人身安全，明确双方责任,经甲乙双方友好协商，特签订本安全协议。一、

3、甲方责任1 .为学生提供安全、适宜的学习环境，确保家中学习场所不存在安全隐患，如电器设备正常、房屋结构稳固、无易燃易爆物品等。2 .负责学生在家期间的日常监管，确保学生遵守学习计划，按时完成学习任务，同时关注学生身心健康，及时与学生沟通交流，发现问题及时处理。3 .严格管控学生使用电子设备的情况，防止学生沉迷网络，引导学生合理利用网络资源辅助学习。监督学生不得浏览不良信息，不得参与网络违法活动。4 .做好学生的安全教育工作，向学生传授防火、防溺水、防触电、交通安全等方面的安全知识，提高学生的安全意识和自我保护能力。5 .若学生在家期间发生安全事故，甲方应立即采取急救措施，并及时通知乙方及相关部

4、门。同时，甲方应承担因学生自身原因导致安全事故的全部责任。二、乙方责任1 .为学生提供必要的学习指导和支持，安排教师定期与学生进行线上沟通，解答学生在学习过程中遇到的问题，指导学生调整学习方法。2 .按照学校教学进度，为学生提供线上课程资源、学习资料及作业等,确保学生在家能够跟上学校教学节奏。3 .定期组织线上考试及测评，检验学生学习成果，并对学生的学习情况进行评估反馈，为学生提供针对性的学习建议。4 .协助甲方做好学生的安全教育工作，通过线上班会、安全教育资料推送等方式，加强对学生的安全教育。5 .若因乙方提供的学习资源存在安全漏洞（如网络课程平台遭受黑客攻击导致学生信息泄露等），给学生造成损失的，乙方应承担相应责任。三、其他事项L本协议自签订之日起生效，有效期为自学申请批准期限。协议期满后，若学生继续申请在家自学，需重新签订协议。6 .本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。7 .本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字）：乙方（盖章）：签订日期：签订日期：