手术前讨论的书写格式及示例.docx

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1、手术前讨论的书写格式及示例一、手术前讨论的书写格式姓名：病区：科室：床号：住院号：手术前讨论记录时间：XXX地点：XXX主持人：（姓名加专业技术职称）参加人员：（姓名加专业技术职称）讨论意见：病例报告人：（姓名加专业技术职称）（报告病历摘要，包括病人姓名、性别、年龄、病情简介、术前准备情况等）发言人：XXX（姓名加专业技术职称）：XXX（姓名加专业技术职称）：主持人的总结意见：XXX（姓名加专业技术职称）：1、2、3、签名：主持人XXX/记录者XXX二、手术前讨论的书写案例示例姓名:李XX病区：XX病区科室：XX科床号：XX床住院号：手术前讨论记录时间：XXXX-XX-XX,XX:XX地点：X

2、X科医师办公室主持人：李XX主任医师参加人员：刘XX主任医师，郭XX主任医师，秦XX副主任医师，李XX主治医师，王XX住院医师，实习同学多名。讨论意见：病例报告人：王XX住院医师：（报告病历摘要。略。）发言人：李XX主治医师：患者为中年女性，病史具有典型性。经肛门指诊，可触及直肠内质地坚硬的肿块。影像学检查揭示直肠存在占位性病变，结肠镜检查发现距肛门8至12厘米处直肠内有肿块，占据管腔的三分之一，表面出现糜烂及溃疡，质地脆弱；病理诊断为直肠腺癌。诊断明确。入院后检查未发现患者有手术禁忌症。根据肿瘤与肛门的距离，手术保留肛门的可能性较大。目前患者已完成充分的术前准备，建议采用低位直肠前切除术。秦

3、XX副主任医师：全直肠系膜切除术能显著降低局部复发率。近年来，保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术在提高生活质量方面表现更佳，能较好地保持患者的泌尿功能和性功能。该患者术前检查未显示肿瘤有明显外侵及淋巴结转移迹象，且肿瘤距肛门5厘米以内才可能有显著的侧方淋巴结转移，因此，术中进行扩大的淋巴结清扫的可能性较低。患者肿瘤距肛门7厘米，需采用双吻合器技术进行低位直肠前切除术。然而，由于肿瘤位置较低，低位直肠前切除术后吻合口漏的风险增加，需向家属明确说明。刘XX主任医师：赞同前述医师的意见。全直肠系膜切除术的手术原则是切除直肠及其完整的直肠系膜组织，在手术过程中应使用电刀在舐前筋膜的脏层与壁层之间进行锐

4、性分离，确保两层筋膜的完整性，以减少出血，获得清晰的术野，并保护盆腔自主神经。关于扩大盆腔侧方淋巴结清扫，理论上可以彻底清除侧方淋巴结转移通路，降低局部复发率，但临床上尚未获得充分的循证医学证据。郭XX主任医师：赞同前述医师的意见。自从Heald提出全直肠系膜切除术以来，该术式已成为直肠癌手术治疗的金标准，显著降低了患者的局部复发率。术中应注重保护盆腔自主神经，避免泌尿功能和性功能障碍的发生。如有必要，可行直肠成形术以改善患者的排便功能，提高术后生活质量。患者CT检查显示肠壁局部增厚，未侵及周围组织，无明显淋巴结转移迹象，根据Theni的报道，可初步判断其术前放射分期为II期。若运用内镜超声技

5、术，可更准确地显示肿瘤侵犯层次。主持人的总结意见：李XX主任医师：赞同前述医师的意见。尽管患者术前检查较为充分，显示肿瘤主要为局部浸润，未发现远处转移，但仍存在腹膜、肝脏微小转移的可能性。术中应仔细探查，并根据术中发现情况调整手术方式。若术中发现肝脏转移，且肝转移灶能够一期切除，则可同时实施肝转移灶切除术。因为循证医学证据表明,在切除直肠肿瘤的同时切除肝转移灶可显著提高患者的生存率；但同时手术并发症的发生率也有所上升。若术中发现肿瘤较大，明显外侵或肿瘤远端游离不充分，则宜行经腹会阴联合切除术；若肿瘤已广泛腹腔内转移，则只能实施姑息性手术。大家的意见基本一致，决定如下：患者诊断明确，术前准备已充分，具有手术指征，无明显手术禁忌，根据讨论意见，拟实施低位直肠前切除术，并根据术中探查情况调整手术方式。手术安排在X月XX日上午X点进行。秦XX副主任医师将担任手术者。签名：主持人李XX/记录者XXX