嘉兴市医疗机构消毒供应中心质控检查表(2024).docx

《嘉兴市医疗机构消毒供应中心质控检查表(2024).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《嘉兴市医疗机构消毒供应中心质控检查表(2024).docx（10页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。

1、嘉兴市医疗机构消毒供应中心质控检查表（2024）项目分值检查内容及要求检查方法实扣扣分理由备注1.建筑布局（10分）5消毒供应中心（室）建筑布局符合规范要求，宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室之间有洁污物品直接传递专用通道，不宜建在地下室或半地下室。布局流程遵循洁污分开的原则，标识清楚，周围环境清洁，无污染源，物品由污到洁，不得交叉，不得逆流；人、物分流。三区应相对独立，并有实际屏障，气流由洁至污，各区通风良好，去污区设强排风，各区采光良好。二级医院敷料间应设立在相对独立的空间。设在地下室扣1分；没有清洁电梯扣0.5分，有污物专用电梯加0.5分；三区划分不清扣1分，无屏障扣1分；逆行、交

2、叉污染扣2分：周围有污染源扣1分；去污区无机器排风或不足扣0.5分；灭菌器间未设排风扣1分4设工作区域和辅助区域，面积能满足需求，工作区域包括去污区、检查包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）、无菌物品存放区，各区域应设缓冲间，并配备洗手或手消毒设施，进入去污间有相应的防护用品；辅助区包括工作人员更衣室、办公室、休息室、卫生间等。面积过小，扣1分；无缓冲间每处扣1分，缓冲面积过小每处扣0.5分（至少3平方），防护设施1处不符扣0.5分2工作区域内环境清洁，温湿度符合规范要求，去污区、检查包装灭菌区的清洁工具宜分开存放，使用后清洗消毒干燥使用。环境不洁1处扣1分，洁具不符合要求扣0.5分，温湿

3、度不达标扣1分2.组织管理、规章制度（8分）2在院长或相应职能部门的直接领导下开展工作，有院感及护理的管理检查反馈管理机制不明扣1分。缺日常管理检查每项扣1分3采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应室负责回收、清洗、消毒、灭菌和供应。（内镜及口腔除外，手术室内设洗消间的必须与供应中心同质化管理）完全分散式管理直接不合格，未完全集中管理酌情扣分。口腔集中送供应中心洗消的加2分。4有供应室管理制度（CSSD医院感染管理制度、消毒隔离、质量管理追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、职业安全防护等制度）、工作流程、岗位职责、操作常规。有停电、停水、设备故

4、障紧急处理等突发事件的应急预案。查看制度、流程等执行情况，无相关文件不得分，执行不全或员工不知晓1处扣0.5分3.人员培训（8分）2设有专职管理人员，接受与其岗位职责相应的岗位培训，定期接受相关继续教育培训。无专职管理人员不得分，有专职管理人员，但近2年未接受岗位知识培训扣1分，培训后科内未传达扣05分2从事压力蒸汽灭菌人员必须持有特种设备操作上岗证和消毒灭菌技术培训证。无证不得分，并必须限期整改。特种设备操作上岗证是指25L以上灭菌锅不合格2配备的人员数量、年龄、知识层次等符合医院工作量的需求，接受与其岗位职责相应的岗位培训。工作人员应掌握专业知识。配备不合理酌情扣分，现场询问回答不全酌情扣

5、分2医院根据CSSD规模、任务及工作量，合理配置设备设施，设备在厂家建议的使用期限内，且设备处理功能状态，损坏有标识；有CSSD信息系统能进行质量追溯。现场查看，一项不符合要求扣1分。4.设施设备管理（26分）5压力蒸汽灭菌器型号符合本单位灭菌器械的相应要求，安全性能检测符合国家管理规定（压力表每半年检测1次，安全阀每年检测1次，医院应每年对灭菌程序的温度、压力和时间进行检测；对封口机进行性能检测）。开展微创接台手术的单位，应有低温灭菌的设备或外送灭菌，在工作区域配置相应环境有害气体浓度超标报警器，且性能完好。遵循设备厂家说明书对灭菌器定期进行预防性维护与保养，做好日常清洁及检查，保持腔体整洁

6、；每天运行前检查设备性能。型号不符合要求及未按规范要求定期检测压力表、安全阀者直接不合格。未对灭菌程序的温度、压力和时间进行检测者扣3分，并必须限期整改。低温灭菌器未配置气体浓度超标报警器扣1分。无定期维护及保养记录扣1分，未不合格定期清洁扣1分2有相关设备管理部门专人定期负责设备设施、配件、管道的维护和检修，并建立设备档案。未专人管理维护及检修,扣1分，未建立设备档案扣1分4配有污物回收器具、分类台、清洗池、漂洗池、压力水枪、干燥设备及各种规格的优质毛刷等相应清洗用品。须配备压力气枪、超声清洗装置、水处理装置。应配备自动清洗消毒器。每1处不符扣1分：没有自动机洗机扣2分，有减压沸腾清洗机加1

7、分2应配备器械检查包装台、带光源放大镜、医用封口机、生物培养锅、压力气枪，有条件的医院配置绝缘检测仪。1处不符扣05分,有绝缘检测仪加1分4包装材料：硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合规范的要求；铝盒、开放式储槽不应作为灭菌包装容器。棉布应为非漂白织物，初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆；包布除四边外不应有缝线，无缝补、破损，一现场查看，1处不符扣1分用一洗一更换。4医用清洗剂、消毒剂、医用润滑剂、包装材料、消毒灭菌监测材料以及洗涤用水等应符合国家相关标准。清洗未洗水为去离子水或纯水（电导率应W15SCll1）。灭菌用水应用纯水（电导率应W15SClI1）。（清洁剂、

8、润滑剂符合国家相关标准和要求，洗衣粉、洗洁精、去污粉、钢丝球等禁止用于器械清洗，不得用石蜡油、机械润滑油等作为器械润滑剂。现场查看，1处不符扣1分3根据工作岗位配备和穿戴个人防护用品：圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜或面罩等；去污区应配置洗眼装置。现场查看，一项不符合要求扣0.5分。5.物品清洗消毒灭菌操作规范3回收分类：回收人员采用标准预防。诊疗器械、器具和物品采用封闭式方式回收。去污区进行回收物品清点、核查、分类处理特殊感染物品（肮毒体、气性坏疽，不明原因等）处理符合规范要求。回收工具每次使用后清洗、消毒、干燥备用。回收人员每年健康体检，按要求接种乙肝疫苗。I现场查看，一

9、项不符合要求扣0.5分。（28分）6清洗消毒：遵循“先清洗后消毒”的处理程序。被肮毒体，气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械器具按WS/T367要求进行处理。清洗方法正确：手工清洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶：采用超声清洗时，应依据厂家说明书及医疗器械的材质等变换调整超声清洗的频率；采用机械清洗应规范装载，锐器、精密的器械有辅助固定装置和专用的清洗篮筐。清洗后的器材必须消毒处理，且方法正确：应依据厂家说明书合理选择消毒方法，一般首选机械湿热消毒，也可采用75%乙醇、酸性氧化电位水或其他消毒剂等，符合相关标准要求。酶液按每4小时更换并记录。进行手工清洗时，应使用护目镜或防护面

10、罩。现场查看，清洗、消毒流程、方法不正确，1处扣1分；消毒后直接使用物品消毒方法不正确，此项不得分。2干燥：手工清洗后的器械应选择干燥设备处置，无干燥设备及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布、压力气枪或三95%乙醇进行干燥处理，不应自然晾干。不能及时灭菌的物品应干燥保存。现场查看，一项不符合要求扣0.5分。5包装：灭菌物品包装分为闭合式包装和密封式包装。闭合式包装由2层包装材料分2次打包。密闭式包装如使用纸袋、采用非医用封口机进行密封式包装封口扣2分，其余1纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。包的重量、体积、封包、封口方法符合WS310.2的要求。包装标识齐全。处不符扣

11、1分6灭菌：消毒员熟练掌握操作流程，并做好待灭菌物品的登记或追溯扫码。正确装载、卸载灭菌物品。灭菌程序选择正确。有专人负责灭菌过程中的管理与控制。灭菌时间、温度、压力等参数设置根据不同的设备达到底线要求，灭菌设备应具备干燥功能，灭菌后物品待冷却后存放。灭菌后的湿包视为污染包，不应使用。不应将灭菌后的湿包另行采用干燥设备进行干燥后使用现场查看，一项不符合要求扣1分。低温等离子灭菌物品符合说明书要求，超要求扣2分。3存放：物品存储符合要求：离地三20cm,离墙三5cm,离顶三50cmo取放无菌物品时应注意手卫生。无菌物品存放区有温湿度控制措施，温度宜低于24C相对湿度宜低于70%。灭菌物品的标识应

12、注明物品名称、包装者、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、灭菌批次（可在标识条形码查询），手术器械包标识具有可追溯性。不同包装有效期符合WS310.2的要求。无菌物品和消毒物品分柜存放，一次性医疗用品拆除外包装后进现场查看，一项不符合要求扣0.5分。入无菌物品存放区。3外来器械管理：接收时依据器械供应商提供的器械清单双方共同清点、核查、确认并记录。接收后清洗、消毒及灭菌由CSSD遵循器械供应商提供的说明书参数统一处置。急诊外来手术器械处置规范并有记录。使用后的外来医疗器械经CSSD清洗消毒后交还并双方签名。外来器械取回通道合理。植入物进行生物监测。现场查看，一项不符合要求扣0.5分。6.质里管理（

13、20分）2专人/专岗负责质量管理与监测工作，建立并每月监测专科的敏感性指标。无人负责或无固定人员负责扣1分，未建立敏感性指标扣1分4开展清洗质量的检查，掌握检查方法，建议配管腔内视镜。现场考核1名工作人员清洗质量检查方法，查看检查记录，现场抽查2-3个灭菌包，查看清洗质量，1处不符扣0.5分；有管腔内视镜加0.5分2消毒监测：湿热消毒监测每次消毒的温度和时间。化学消毒根据消毒剂的种类、特点，监测其浓度、消毒时间，并记录。现场查看，一项不符合要求扣1分。6灭菌监测：采用物理监测法、化学监测法和生物监测法开展灭菌质量的监测，监测频率符合规范要求。消毒物品每季度进行细菌学监测。采用新的包装材料和包装

14、方法进行灭菌时进行生物监测。低温等离子设备应在打印数据上监测灭菌时的温度、压力、时间等关键参数，操作人员应知晓关键参数正常范围值：每天使用时，应至少对每种灭菌程序进行一次生物监测；包内宜放置四类卡做为判断该包裹灭菌是否合格的化学指示物。环氧乙烷设备室外排气口周围环境安全。生物监测操作及判读方法正确，生物培养阅读器根据厂家建议进行定期校准及维护。不落实1处扣1分，方法不符要求扣0.5分，查看存档资料结果不合格未落实整改措施1处扣2分。2医用封口机使用前确认监测参数准确性和闭合完整性。无每日监测扣1分，监测方法不正确扣1分2发生灭菌质量不合格时，有质量追溯与召回措施。无应急预案扣2分，措施可操作性不强扣1分2新安装、移位和大修后的灭菌器应进行物理监测法、化学监测法和生物监测法（空载重复三次），监测合格后方可使用。未做不得分，不全扣1分总分100医院：检查人员：检查日期: