医院评审现场准备实操医疗核心制度执行情况检查路径.docx

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1、医院评审现场准备实操医疗核心制度执行情况检查路径本表满分为70分,分值供参考,可能是专家在打分时考虑的权重。评审内容分值得分第一步：【参加晨会交接班】评审专家随机抽查内科和外科系统2个病房的晨会交接班情况1.晨会交接班人员有无迟到缺席情况0.52.交接班流程规范情况（含内容与病区实际情况是否符合，值班医生对护士交接班内容是否进行重点补充，护土长、主任对整个晨会交接班是否进行点评，对重点特殊患者的诊疗是否提出意见等）13.现场查看或访谈患者，了解四级手术患者或危急重症患者床旁交接班情况0.54.查阅评审期内科室交接班记录本情况（含交接班内容是否完整、人员排班是否符合要求等）0.55.查阅科室值班

2、人员排班表情况（含值班人员身份、资质、人数、值班时间是否符合要求等）0.5第二步：【三级（主任）查房】评审专家从交接班患者中选取1例危重或疑难患者,参与科主任查房L查看科主任查房情况（含病情熟悉、指示明确、体现三级管理等）12.查看医师查房情况（含流程准确、各级医师分工履职，特别是主管医师或住院医师询问病史、体格检查、问题解决等）13.查看查房质量情况（含示范互动，特别是上级医师或主治医师对诊断治疗建议等）14.抽取至少1名医师完成1项现场操作考核25.查阅该患者住院病历，追溯各级医师每周查房次数（住院1时间短者另选病历）以及医疗决策与实施权限是否符合实际情况第三步：【查阅病历】一、根据该患者

3、住院病历追溯检查会诊记录（若无则另选病历）1.查看该患者急会诊10分钟到位和处置等情况22.查阅该患者会诊申请方式、会诊人员资质是否与病情符合、会诊意见是否明确13.查看会诊结论在病历内记录并有效执行情况14.查阅科室评审期内会诊登记本，包括年度医院大会诊登记、多学科会诊登记、专家外出会诊（手术）登记、院外专家来院会诊（手术）登记等2二、继续检查疑难病例讨论（或多学科诊疗）（若无则另选病历）1.参加人员到位情况。科主任主持（特殊情况下医院领导、医务部人员主持），多学科专家、护土长及相关人员参加12.讨论发言质量。包括疑难问题是否突出、专家意见是否体现多学科诊疗、讨论结论与内容是否相符、记录是否

4、完整、主持人是否审核并签名23.查阅科室评审期内疑难病历（或多学科诊疗）讨论登记本，追溯讨论质量2三、查看抗菌药物分级管理1.从医院调取本季度排名前10位的抗菌药物清单，选择相关药物；从在架病历中随机抽取3份病历，核查抗菌药物使用的合理性（适应证、品规、剂量、疗程、联合）32.查看病历中抗菌药物的处方权限，包括科室医师技术档案中有无医师权限目录、医院授权系统中有无医师抗菌药物授权动态调整痕迹23.查看评审期内科室抗菌药物日常使用、分析、反馈、持续改进报告，核查病程记录中抗菌药物使用有无临床药师会诊指导，有无适应证与不良反应分析、有无疗效评价24.查看医院抗菌药物分级（含限制级、非限制、特殊使用

5、级）管理目录，核查与科室应用是否保持一致15.查看医院抗菌药物遴选、采购、处方、剂与评价使用流程，药事委员会年度持续改进简报，抗菌药物细菌耐药指标监测与分析改进等情况2四、查阅新技术和新项目准入与临床应用（若无则从医院技术总清单中选取1项新技术）L查看病历与病程记录，追溯新技术和新项目开展与医院科室新技术清单是否吻合。核查技术资质与专业人员范围、实施授权、医疗技术档案、项目清单更新的情况22.查阅伦理与知情同意资料，有无技术风险、不良反应、替代方案；查阅医疗技术管理委员会日常监管与问题持续改进决策情况23.查阅2名以上医师个人技术档案，包括评审期内新技术和新项目培训、学习、进修、开展应用、年度

6、奖励等情况24.查阅科室评审期内新技术和新项目总例数、临床应用、不良反应、投诉、年度奖励情况25.查阅医院评审期内新技术和新项目临床应用（含项目中报、伦理评价、审批、开展、再评估）、年度评审奖励情况2第四步：【现场检查危急重症抢救1.查看病危患者病历及抢救记录（若无则另选病历）（1）查看病情观察、人员到位、急救决策、急救技术、设备设施、启动时间等情况1（2）查看病情诊断、三级查房、治疗措施等情况1（3）查看抢救记录完整、及时（6小时内）情况12.现场查看抢救室设施设备、抢救车内药品（15种）与物品等资源配置情况23.查看急救技能考核情况，包括抢救设备使用、急救小组或多学科诊疗团队救治流程、科间

7、协作等资源紧急调配与绿色2通道畅通等情况4.查阅近期死亡病历1份，检查病例质控、抢救措施到位情况15.查看危重患者记录本，了解评审期内科室急危重患者收治范围、转出转入及救治成功率等情况2第五步：【死亡病历管理L查看死亡病例讨论记录。在科室抽取1份死亡病历，追溯制度落实情况(评审期内若无，从其他科室调取)(1)科主任主持、全科人员参加，必要时邀请主管部门负责人、相关科室人员参加1(2)查阅讨论质量，讨论是否在患者死亡后1周内完成、病情演变过程及死亡原因是否分析、抢救措施是否合理1(3)查阅死亡病例尸检及器官捐献情况，未尸检的有无原因记录、进行尸检的是否在尸检报告出具后1周内再次讨论；查看是否具有

8、器官捐献条件，与人体器官获取组织(OrganProcurementOrganizations,0P0)是否联系，沟通是否到位12.查看评审期内科室死亡病例讨论登记本，核查死亡病例是否有讨论、讨论提出的问题是否有整理分析及持续改进落实2第六步：手术管理L查看病历术前讨论记录。包括介入治疗、微创治疗、内镜治疗等有创操作技术(1)主刀医师主持(必要时科主任主持)，手术组成员参加。术前讨论时间节点符合要求(手术医嘱、手术中请、手术知情同意是否在术前讨论后实施到位)1(2)术前检查是否到位、术前准备是否充分、术前诊断是否明确、手术方式是否清晰、知情同意书是否签署、讨论记录是否完整1(3)明确术前讨论范围

9、，是否经医疗管理部门审定，讨论结果与手术方式符合程度22.查阅手术相关记录(1)手术记录。是否主刀医师书写？核查手术组人员的准确性、手术过程描述的真实性、处理措施的科学性、手术治疗的有效性1(2)麻醉访视记录。麻醉师在术前、术后是否及时访视、处置？1(3)术后观察记录。主管医师在术后是否按时记录病情变化、及时处理各种情况？13.手术分级管理(查看病历记录)(1)抽查3份手术病历，核查主刀医师及各级手术医师资质，是否符合医院分级目录清单和授权管理1(2)追踪科室手术医师技术档案。核查医师开展手术的年限、手术数量、手术效果、手术质量、安全指标完成情况及年度考核结果1(3)追踪医生手术资质与授权的动态评估和管理情况1(4)查看科室手术、麻醉、镇痛、介人治疗、腔镜诊疗等高风险技术操作的目录1(5)追溯医院手术分级管理与资质授权制度及其落实情况，查阅手术分级管理目录1第七步：【核心制度培训与效果1.随机抽查3名员工，考核其对医疗质量安全核心制度知晓情况(含专册、培训、成效)12查看院科两级对核心制度开展培训、日常督导检查与问题点持续改进措施的案例2注：评审专家在内科、外科同步检查评分，取平均分。首诊负责制、危急值、临床用血、手术安全核查、分级护理、查对制度、病案管理、电子病历、信息安全、总值班制度、院级死亡病历质控全覆盖等核心制度融入此表中。