医疗质量管理闭环流程.docx

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1、医疗质量管理闭环流程实现基于客观数据为循证的医疗流程闭环管理，必将大大提升信息系统的成熟度和应用价值。医疗质量是医院整体诊疗水平的体现，是医院的核心竞争力、可持续发展能力和赖以生存的生命线。医疗质量管理是医院管理者的核心要务。建立质量管理体系，利用PDCA和闭环管理的原理，开展全面质量管理，是医院常抓不懈的系统工程。医院质量管理体系的本质是建立一套保证及不断提高质量的系统的管理体系，明确质量目标,采用全程、全员、全面质控的理念,通过对各个管理环节的有效控制，沿着“发现问题-反馈问题-修正问题-持续改进”的路径循环反复，使出现问题的可能性降到最低，以扎实有效的过程控制手段达到提高医疗质量的目的。

2、利用信息化手段，建立智慧的医疗质量管理体系，以闭环管理为抓手，对医疗质量相关业务流程进行实时动态监控，通过网络随时、准确地捕捉医疗服务过程,加强各医疗环节缺陷的防范,使医疗质量管理持续改进的效率更高、周期更短、成效更加显著。国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见指出：“要强化信息化在医院高质量发展中的支撑作用，要将信息化作为医院基本建设的优先领域。国家卫生健康委在关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知中指出：“医疗机构要建立质量控制信息化指标体系，确立质控节点和方法，实施全程、实时、全面医疗质量控制。”构建智慧的医疗质量管理体系，规范医疗流程管理，应纳入医院信息化建

3、设的顶层设计。利用信息化手段在医疗流程中设立质控点，提高过程管理能力，助力医疗质量不断提高，成为医院信息人的重要责任和光荣使命。实现基于客观数据为循证的医疗流程闭环管理，必将大大提升信息系统的成熟度和应用价值。一、PDCA循环与闭环管理PDCA循环是一种持续改进的管理工具，它通过计划（Plan）.执行（Do）、检查（CheCk）、行动（ACt）四个阶段的循环迭代，帮助组织和个人实现目标，并不断优化和改进工作流程。闭环管理和PDCA循环既有相似之处，也有各自特点，两者相辅相成，相得益彰：L理念相通：两者都强调管理的连续性和封闭性，通过信息反馈和调节实现持续改进；2 .过程相似：闭环管理可视为集成

4、多个PDCA循环的综合体,PDCA循环是闭环管理在具体环节的实现方式；3 .相互促进：闭环管理为PDCA循环提供框架和指导，PDCA循环为闭环管理提供实施路径和方法论支持，共同推动组织的持续改进。二、聚焦医疗质量和患者安全的闭环管理医疗质量的闭环管理，涉及医疗过程全面管理，它强调对医疗活动的每个环节进行精细化管理，确保流程的连续性和闭环性，从而提高医疗质量和患者安全。医疗闭环依据医嘱、事件、物流和人流等起始点为触发点，可分为以下三大类:（一）医嘱触发的闭环管理医嘱闭环确保医嘱从开具到执行的全过程得到有效监控和管理,包括医嘱的录入、审核、执行、反馈等环节，以减少医疗差错和提高诊疗效率。主要的医嘱

5、闭环管理有以下几类：1 .药品类医嘱的业务流程闭环管理。2 .检验类医嘱的业务流程闭环管理。3 .检查类医嘱的业务流程闭环管理。4 .病理类医嘱的业务流程闭环管理。5 .手术类医嘱的业务流程闭环管理。6 .输血类医嘱的业务流程闭环管理。7 .治疗类医嘱的业务流程闭环管理。8 .会诊类医嘱的业务流程闭环管理。9 .护理类医嘱的业务流程闭环管理。10 .出院医嘱的业务流程闭环管理。11 .其他医嘱的业务流程闭环管理等。每类医嘱的业务流程中又有不同的子流程，比如药品医嘱又分为静脉配液、口服药、中草药、中药颗粒等。在实际管理中，不同类别医嘱的流程会采用不同的管理模式。（二）事件触发的闭环管理医疗事件触

6、发的医疗处置流程也需要闭环管理，确保事件按照规范程序得到妥善处理，并且可追溯。医疗事件是在诊疗活动中发生的危急类、警示类、安全类、异常类、不合格类、重大事件、权限变更等。此类流程主要有以下几种：L检查、检验危急值触发的闭环管理。2 .输血、药品、医疗器械使用触发的不良事件的闭环管理。3 .患者跌倒、损伤等触发的负性事件的闭环管理。4 .患者死亡触发的闭环管理。5 .患者过敏触发的闭环管理。6 .院内感染事件触发的闭环管理。7 .处方点评发现的不合格处方（医嘱）触发的闭环管理。8 .病历质控发现的不合格病历触发的闭环管理。9 .质控发现的不合格申请单的闭环管理。10 .患者投诉触发的闭环管理。1

7、1 .诊疗权限的闭环管理。12 .抢救触发的闭环管理。13 .生命体征异常触发的闭环管理。14 .护理诊断触发的闭环管理。15 .设备故障触发的闭环管理。16 .设备计量检定不合格触发的闭环管理。17 .其他质控不合格项触发的闭环管理。18 .其他事件触发的闭环管理等。（三）物流、患者流的闭环管理围绕医疗活动的物流是医疗活动必不可少的保障，直接影响着医疗质量。住院患者流转的动线事关患者安全，也是医院管理者必须关注的医疗活动。物流的闭环管理和患者流的闭环管理也应该纳入医疗质量管理范畴，并引起足够的重视。此类流程主要有以下几种：1 .药品物流的闭环管理。2 .检验标本的闭环管理。3 .病理标本的闭

8、环管理。4 .高值耗材的闭环管理。5 .手术器械包的闭环管理。6 .输血血袋的闭环管理。7 .母乳的闭环管理。8 .营养膳食的闭环管理。9 .一次性无菌包的闭环管理。10 .固定资产的闭环管理。11 .患者轮椅租借的闭环管理。12 .患者被服的闭环管理。13 .患者在院流转的追踪。14 .其他与医疗相关的物流和人流的闭环管理等。三、医疗流程闭环管理的规划医疗闭环管理的各个节点记录了关键性的活动，包括医、护、药、技人员在什么时间执行了什么操作，是医护人员依法执业、制度和规范执行的循证，是医院管理的决策依据。根据医院的实际情况，每一类医疗流程可细分为多条流程。比如手术麻醉流程可分为：预麻且入恢复室

9、的流程、预麻手术流程、麻醉后入恢复室的流程、麻醉手术流程、局麻日间手术流程、非局麻日间手术流程等多种流程。表1以预麻且入恢复室的住院患者手术流程为例，说明流程规划和关键节点追踪的设置。工作角色时间事件制度与规范手术医生术前一日书写术前小结与讨论记录术前讨论制度病历书写基本规范手术医生术前一日签署手术知情同意书病历书写基本规范手术医生术前一日提交手术中请单病历书写基本规范手术室护士术前一日手术排台手术室管理制度麻醉医生术前一日术前访视病历书写基本规范病房护士术日术前准备手术质量安全提升行动方案(2023-2025年)手术室护士、病房护士双方术日患者出病房核对交接围手术期护理管理制度手术室护士术日

10、抵达手术室核对交接手术患者交接制度手术室护土、麻醉护士双方术日入预麻间核对交接手术患者交接制度麻醉医生术日预麻开始手术安全核查制度麻醉护土、巡回护士术日出预麻问麻醉科工作流程麻醉医生术日入手术间麻醉科工作流程手术医生、麻醉医生、手术室护士三方术日麻醉前核查手术安全核查制度麻醉医生术日麻醉开始麻醉科工作流程手术医生、麻醉医生、手术室护士三方术日术前核查手术安全核查制度麻醉医生术日手术开始麻醉科工作流程麻醉医生术日手术结束麻醉科工作流程麻醉医生术日麻醉结束麻醉科工作流程手术医生、麻醉医生、手术室护士三方术日术后核查手术安全核查制度麻醉医生、手术医生、手术室护士术日出手术间麻醉科工作流程麻醉医生、手

11、术医生、手术室护士与恢复室医生、护士交接术日入麻醉恢复室恢复室的工作内容和工作流程手术医生、恢复室护士术日出麻醉恢复室恢复室的工作内容和工作流程手术医生、恢复室护士与病房护士交接术日病房交接患者术后转运、交接等工作的有关规定手术医生术后24小时之内书写手术记录病历书写基本规范麻醉医生术后48小时之内术后访视麻醉科工作流程表如表1所示，从工作流程的规划节点可以看出，每个关键节点均是制度和规范的执行记录，相关数据是医疗活动的数字李生。每个关键节点的正确操作是医疗质量和患者安全的保障，更是医疗服务价值的体现。所以，每一条闭环流程都是一套充满智慧的质量管理体系。医疗流程往往涉及多个角色，关联多个信息系

12、统。医疗流程闭环管理的实现，必须打破系统孤岛，实现系统间互联互通。以手术麻醉流程为例，主要涉及手术麻醉业务管理系统与HIS、EMR,数据中心、移动护理、临床决策知识库、电子签名等系统。必须实现全流程数据采集、数据共享和系统间互联互通，确保医疗数据的规范性、完整性和及时性，方可支撑基于循证数据的、全流程关键节点的可追溯和闭环管理。三、利用信息化实现医疗流程闭环管理利用信息化手段实现医疗流程闭环管理，能够对医疗过程关键节点进行智能化控制，使医护业务过程中的每个节点变得准确、方便和易于掌控。一旦出现问题，易于查找原因所在，并对薄弱环节加强监控，从而对提高医疗质量、改进医疗工作有较好的促进作用。L数据

13、整合。可以通过引入专业的系统工具，整合机构内部的各种医疗资源数据，实现数据的互联互通和共享利用。2 .规则嵌入。可以将临床诊疗决策支持功能嵌入医疗流程，帮助操作人员遵循规范指南进行诊疗。通过系统的流程控制和监控功能,确保医疗过程的每个环节都按照既定的流程和规范执行，减少人为错误和疏漏，提高医疗服务的可靠性和安全性。3 .权限控制。可以将权限管理嵌入医疗流程，有效实现抗菌药物分级使用管理、抗肿瘤药物和精麻毒药品权限管理、有创医疗技术操作权限管理、手术权限管理等，有助于依法执业、依规操作，保障医疗医疗质量和患者安全。四、医疗流程闭环管理的应用医疗闭环的节点追溯，主要用于医疗质量管理中的个案追踪和管

14、理决策，来实现基于全量样本大数据的智慧监管。节点追溯是医院全流程闭环管理的核心，通过追溯医疗流程中的每个节点，可以及时发现问题、分析原因，并采取相应的改进措施。比如：L医嘱执行追溯。通过追溯医嘱的执行过程，包括药品发放、检查执行、治疗操作等，可以及时发现执行不到位或错误的情况，并进行纠正。4 .患者安全追溯。通过追溯患者在院期间的安全事件,包括跌倒、压疮、药物过敏等，可以分析原因、改进流程，提高患者安全管理水平。5 .医疗质量追溯。通过追溯医疗质量指标的数据，包括手术并发症率、感染率、死亡率等，可以评估医疗质量水平，发现问题并进行改进。6 .错误责任追溯。在出现医疗事故或纠纷时，通过全流程闭环

15、管理系统，可以准确追溯到每个环节的责任人，明确责任归属，为解决纠纷提供有力依据。基于全量样本大数据的智慧监管，则是通过对医疗服务过程中产生的海量数据进行多维度分析，使医疗质量、资源利用、工作效率等分析变得可视化和易获得，大大提升了医院管理者的科学决策能力，帮助医疗、护理、药学和医技科室拓展管理宽度和深度,提高工作效率,解决管理精度和时间成本、人力成本之间的矛盾，把本应做的管理工作做得更加有效。其主要作用包括：1 .提高医疗质量。通过对流程节点的数据质量分析，可发现制度执行的偏差。包括：工作记录不规范、时间逻辑错误、超权限操作等，实现对医疗质量的全面监管。2 .提升患者满意度。通过优化流程、减少等待时间、提高诊疗效率等措施，提升患者就医体验。3 .促进医疗资源合理利用。通过数据分析和监控，及时发现并解决医疗资源分配不均等问题，促进医