不规范诊疗导致的医保违规行为盘点.docx

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1、不规范诊疗导致的医保违规行为盘点符合下列情况之一的，视为过度医疗：1 .违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药；或医疗机构有意使用高价药品。2 .不合理或超常规量使用一次性耗材；有意使用高值耗材。3 .参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。大型设备诊查能够一次确诊，却重复使用其他大型设备诊查同种疾病；或有意选择费用高的辅助检查。4 .违反医疗技术临床应用管理办法、手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或频繁进行同一种医疗技术（包括理疗、康复项目；静点或肌注药物、抢救、血气分析

2、、抽取积液等特殊操作除外）。5 .其他可以认定为过度诊疗的情况。浙江医保基金监管手册2020：1 .为无指征患者进行联合药物敏感试验涉及科军：临床各科室定性依据：医疗机构医疗保障定点管理暂行办法第十五条;中华人民共和国执业医师法：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。2 .为无指征患者进行丁型肝炎抗体测定（IgM）,丁型肝炎抗原测定（HDVAg）涉及科室：临床各科室定性依据：医疗机构医疗保障定点管理暂行办法第十五条；中华人民共和国执业医师法：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择

3、合理的医疗、预防、保健方案。3 .为无指征患者进行阴道分泌物检查涉及科室：临床各科室定性依据：医疗机构医疗保障定点管理暂行办法第十五条；中华人民共和国执业医师法：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。4 .急诊生化常规检查同时进行钙测定涉及科室：检验科、临床各科室定性依据：医疗机构医疗保障定点管理暂行办法第十五条；浙江省医疗服务价格手册（修订版）“急诊生化常规检查”的项目内涵：含钾测定、钠测定、氯测定、钙测定、葡萄糖测定、肌酎测定、尿素（尿素氮）测定。5 .血气分析同时进行血二氧化碳测定涉及科室：检验科、临床各科室定性依据

4、：医疗机构医疗保障定点管理暂行办法第十五条；浙江省医疗服务价格手册（修订版）“血气分析”项目内涵：含血液PH、血氧和血二氧化碳测定及酸碱平衡分析。6 .肝功能检查同时进行血清白蛋白测定、血清总蛋白测定等涉及科室：临床各科室定性依据：医疗机构医疗保障定点管理暂行办法第十五条；浙江省医疗服务价格手册（修订版）“肝功能常规检查”项目内涵：含血清总蛋白测定、血清白蛋白测定、血清天门冬氨酸氨基转移酶测定、血清丙氨酸氨基转移酶测定、血清碱性磷酸酶测定、血清丫-谷氨酰基转移酶测定、血清总胆红素测定、血清直接胆红素测定、血清间接胆红素测定。7 .生化筛查常规检查同时进行肝功能常规检查、心肌酶谱常规检查涉及科室

5、：临床各科室定性依据：医疗机构医疗保障定点管理暂行办法第十五条；浙江省医疗服务价格手册（修订版）“生化筛查常规检查”项目内涵：含血清总蛋白测定、血清白蛋白测定、血清丙氨酸氨基转移酶测定、血清总胆红素测定、血清直接胆红素测定、血清间接胆红素测定、尿素（尿素氮）测定、肌酎测定、血清尿酸测定、钾测定、钠测定、氯测定、血清总胆固醇测定、血清甘油三酯测定、血清高密度脂蛋白胆固醇测定、葡萄糖测定。8 .血气分析同时进行血清碳酸氢盐（HC03）测定（急诊）涉及科室：临床各科室定性依据：医疗机构医疗保障定点管理暂行办法第十五条；浙江省医疗服务价格手册（修订版）“血气分析”项目内涵：含血液PH、血氧和血二氧化碳

6、测定及酸碱平衡分析9 .乙肝三系检查同时进行乙肝表面抗原测定涉及科室：临床各科室定性依据：医疗机构医疗保障定点管理暂行办法第十五条；浙江省医疗服务价格手册（修订版）“乙肝三系检查”项目内涵：含乙型肝炎表面抗原测定（HBSAg）、乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs）乙型肝炎e抗原测定（HBeAg）、乙型肝炎e抗体测定（Anti-HBe）乙型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc）o青海省定点医药机构使用医保基金负面清单1 .癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、鳞状细胞癌相关抗原（SCC）测定、糖类抗原CA125测定、糖类抗原CA199测定、糖类抗原CA50测定、糖类抗原CA724测定、铁蛋白测定、岩藻糖

7、昔酶测定等肿瘤标志物检验组套使用并纳入医保结算问题定性：过度检查应根据患者病情需要开具相应肿瘤测定项目，不得随意以肿瘤十三项、肿瘤十项等项目包、组套式检查2 .丙肝抗原抗体作为常规检查项同组套检查问题定性：过度检查按需检查，不得以项目包、组套式进行常规检查3 .“1微球蛋白（a1-MG）测定”收取两次以上费用问题定性：过度检查非常规检查项打包收费，打包项重复3 .“QT离散度”按常规检查打包收费问题定性：过度检查项目内涵：皮肤清洁处理，安放电极，完成标准十二导联心电图记录，测量QT间期，根据公式计算校正QT间期和QT离散度4 .“弓形虫抗体测定”、“风疹病毒抗体测定”、“巨细胞病毒抗体测定”、

8、“单纯疱疹病毒抗体-I型测定”、“单纯疱疹病毒抗体TI型测定”按常规检查打包收费问题定性：过度检查无指征检查甘肃省医保基金使用负面清单(2024)1 .向大多数患者普遍开展检查二氧化碳反应曲线测定、第0.1秒平静吸气口腔闭合压测定依据：根据诊疗目录第0.1秒平静吸气口腔闭合压测定项目内涵：患者使用一次性口器或同时使用一次性细菌过滤器，在肺功能仪上做平静呼吸或深呼吸，测定在气道关闭时，吸气0.1秒的口腔压力，重复测定10次，取平均值，人工报告。问题定性：过度检查示例：患者王某，诊断：肺部感染，2023年3月在呼吸与危重症医学科住院期间经电子支气管镜治疗中，开展并收取气道阻力测定项目费用，且未开具

9、医嘱，此案例涉及过度检查项目收费。2 .对无适应症患者开展疼痛综合评定依据：诊疗目录中，疼痛综合评定项目内涵：进行麦吉尔疼痛问卷评定，视觉模拟评分法评定，慢性疼痛状况分级等，对患者疼痛的部位、程度、性质、频率和对日常生活的影响等方面进行综合评定。人工报告。问题定性：过度检查或超标准收费示例：某医院患者薛某，诊断：一氧化碳的毒性效应。2023/01/30在重症医学科住院期间无指征、无记录使用疼痛综合评定费用，未按照诊疗项目内涵标准收费。3 .向大多数患者普遍过度开展康复运动疗法项目依据：诊疗目录问题定性：过度医疗同时收取腰部综合运动训练、站立+步行能力综合训练、上肢综合运动训练、下肢综合运动训练

10、、大关节松动训练、小关节松动训练、其他推拿治疗费用收取肢体平衡功能训练项目费用的同时，过度收取减重支持系统训练项目费用收取站立+步行能力综合训练项目费用的同时，过度收取下肢综合运动训练项目费用。收取上肢综合运动训练项目费用的同时，过度收取偏瘫肢体综合训练项目费用。4 .收取颈椎病推拿治疗项目费用的同时,过度收取腰椎间盘突出推拿治疗项目费用。依据：诊疗目录“41.中医”项目内涵：4.本表所列“推拿”项目，指以治疗各部位疾病为目的的情况。如医务人员在对头部疾病实施推拿治疗时，涉及对人体肩、颈、足等多个部位推拿，仅可按一次计费。问题定性：过度医疗示例：患者任某，诊断：腰椎间盘突出。2023年3月在康

11、复医学科住院期间进行收取“颈椎病推拿治疗”项目费用的同时，收取“腰椎间盘突出推拿治疗”项目费用，构成重复收5 .将针对特定科室、特定适应症的检查项目（如CT、彩超等）作为常规检查，向大多数患者普遍开展并收费。依据：临床路径及检查适应症。问题定性：过度检查示例L某医院以CT机带三维重建功能为由，对所有CT检查的患者均收取三维重建、冠矢状面重建费用，实际对大部分患者的诊断均未使用重建影像，属于过度检查。示例2：某医院眼科将胸部CT作为眼科疾病必查项目，属于过度检查。示例3：某医院将“颈部血管彩色多普勒超声”“四肢血管彩色多普勒超声”“四肢多普勒血流图”检查作为住院患者的常规检查，属于过度检查。6.

12、将针对特定科室、特定适应症的检查项目作为常规检查，向大多数患者普遍开展并收费。依据：诊疗目录问题定性：过度检查普遍无指征开具脑电图普遍无指征开具腹膜后彩色多普勒超声检查加收普遍无指征开具彩色室壁动力学检查普遍无指征开具心内膜自动边缘检测普遍无指征开具泌尿系彩色多普勒超声检查普遍无指征开具胸腔彩色多普勒超声检查进行颅脑磁共振成像检查时，向大多数患者普遍开展并收取检查垂体磁共振成像费用进行左心室收缩功能超声测定时，向大多数患者普遍开展并收取左心室收缩功能超声测定（每增加一个指标）加收，且报告中无显示。进行腹部彩色多普勒超声检查时，向大多数患者普遍开展并收取门脉系统彩色多普勒超声检查费用进行腹部彩色

13、多普勒超声检查时，向大多数患者普遍开展并收取腹膜后彩色多普勒超声检查费用示例：粪寄生虫镜检一般用于寄生虫感染的诊断。某医院为心血管内科患者普遍无指征开具“粪寄生虫镜检”并收费，属于过度检查。其他类似的示例还有：1、为开展凝血功能检查的患者普遍开具“血浆D-二聚体测定”；2、同时开展“C反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”；3、为开展肾功能检查的患者普遍开具“血清胱抑素(CyStatinC)测定”；4、为开展血脂检查的患者普遍开具“血清载脂蛋白Al测定”；5、大规模同时开具“降钙素原(PCT)”“超敏C反应蛋白Chs-CRP)”“N端-B型钠尿肽前体(NT-PrOBNP)”检测；6、为开展“梅毒螺旋体

14、特异抗体测定”患者普遍开具“不加热血清反应素试验”；7、将“癌胚抗原测定”“糖类抗原测定”“糖化血红蛋白测定”“血栓弹力图试验”“糖化白蛋白(GA)测定”列入患者入院常规检查大规模开展。8、非有机磷中毒、产科患者普遍无指征开具胆碱脂酶(ChE)测定9、非风湿免疫疾病和结缔组织疾病患者普遍开具抗链球菌溶血素0(ASO)测定、类风湿因子(RF)测定10、无指征普查甲型肝炎抗体(抗HAV)测定、戊型肝炎抗体测定(Anti-HEV)11、无指征普查腺甘脱氨酶测定12、无指征普查血清淀粉样蛋白测定(SAA)13、无指征普查乙型肝炎表面抗原测定(HBSAg)(其他免疫法)、乙型肝炎病毒外膜蛋白前S2抗原测

15、定、乙型肝炎病毒外膜蛋白前Sl抗原测定14、无指征普查有核红细胞计数、网织红细胞计数(Ret)15、无指征普查还原型血红蛋白溶解度测定16、无指征普查淀粉酶测定17、血气分析中套餐式收取血红蛋白测定(Hb)、总钙(Ca)测定、高铁血红蛋白还原试验(MHB-RT),离子钙(Ca2+)、葡萄糖测定(干化学法)测定等18、无指征普查微量元素测定19、无适应症患者过度收取尿沉渣定量、尿沉渣白细胞分类、尿红细胞形态检查(人工法)广东省负面清单(省级第一批)对非气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病和耐药菌感染、器官及骨髓移植患者收取特殊疾病护理。问题定性：违反诊疗规范过度诊疗依据：广东省基本医疗服务价格项目目录(2023年版)规定“特殊疾病护理”指甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病、气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病和耐药菌感染、器官及骨髓移植患者、核素剂量230mCi治疗患者的护理；含严格消毒隔离及一级护理内容。云南省医保基金使用负面清单1 .患者住院期间，同一患者同一日内多次开展丙型肝炎抗体测定（定性测定）。问题定性：过度检查2 .医院同时开展“C反应蛋白测定”与“