专家视角下的死亡病例讨论与质控工作.docx

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1、专家视角下的死亡病例讨论与质控工作2024年6月，湖南省复苏质量控制中心组织相关专家，结合文献分析、医疗机构调研及医务人员访谈，制定了医疗机构死亡病例质控与管理指南(2023)，该指南是湖南省卫健委医政工作2024年十大重点之一，也是等级医院现场评审部分，评审专家重点关注的项目之一。因为从一份死亡病例追踪中，就可以对医疗机构的医疗安全核心制度落实质量、医疗救治能力、院科两级质量管理与持续改进等各个方面的问题做出评价。可见，死亡病例讨论及质控管理在等级评审工作中属于难重点，也是近几年医管质控管理的重点内容。在湖南省2024年的等级医院现场评审过程中，8位专家对照20张评审清单运用追踪法进行全方位

2、、多维度的现场追踪。在这20张评审清单中涉及到死亡病例讨论与质控管理有关的标准的有5张，总计30分，具体如下：清单1【标准111听取评审期内医院心跳骤停与心肺复苏抢救记录、死亡讨论、死亡证明管理、死亡病历质控全覆盖及相关数据监测分析情况汇报。【分值】3分，一项不符合要求扣0.5分。【释义】1 .死亡证由负责救治的执业医师准确、完整、及时填写，主治及以上职称医师审核签字加盖相应公章，并及时上报医务部、病案统计室等相关部门。医院应指定专人负责死亡证管理和人口死亡信息报告工作。强化住院死亡个案报告，死亡个案报告信息要完整、准确、及时（1分）。2 .医院要组织各临床科室对所有住院死亡个案病历按照相关文

3、件要求开展死亡个案讨论。质量管理部门要开展院级全面质控，必要时要对科室疑难重点死亡个案组织全院分析讨论，形成医院住院死亡个案年度质控与改进报告（1分）。3 .死亡病例监测数据要按季度进行分析总结、能发现问题和不足、有整改措施、有追踪落实。（1分）【标准1.21查阅评审期内急诊科心跳骤停与心肺复苏抢救记录、死亡登记报告、死亡病历保存与质控、死亡讨论、死亡证明管理情况。【分值】3分，缺一项或一项不符合扣0.5分。【释义】L有死亡登记本（1分），包括：患者基本信息、抢救情况记录等。2.按照省卫生健康委相关文件规范管理死亡病例（2分），包括：开具死亡证明并上报、心肺复苏抢救规范化、死亡讨论规范化、院内

4、死亡病例质控等。清单3【标准3.11查阅评审期内医院死亡病历台账。抽查每年度不少于3例死亡病历，查看每例死亡病例质控结果与结论，以及讨论提出的问题整理分析和持续改进落实情况。【分值】3分【释义】1 .有医院死亡病例台账，台账基本信息全面（如住院号、姓名、年龄、性别、科室、主要死亡原因和主要致死疾病等），缺一项扣0.25分（0.5分）O2 .随机从台账里抽3份死亡病例，查看医务部是否对每一份死亡病例进行质控（根据死亡病例质控指南附表3）,缺一份扣0.5分（1分）。3 .组织院级层面死亡病例分析会（0.5分），有月报表或者年报表，缺一项扣0.25分（0.5分）。【标准3.2跟踪核实评审期内全院死亡

5、病例数据，了解全院死亡病历质控全覆盖情况。查看年度死亡病历分析报告、季度讲评讨论记录、死亡病例讨论制度落实、质量安全管理及持续改进成效情况。【分值】5分【释义】1 .根据数据核查医院开具死亡证数目和死亡病例质控数目是否相符，数量相差每超过5%扣0.5分（2分）。2 .医务部组织至少每季度一次死亡病例讲评会并有会议记录，缺一次扣0.5分（1分）。3 .查看年度死亡病例质控报表，根据复苏质控中心年报填写，如基本信息、质控情况、分析和改进措施等，缺一项扣0.5分（2分）。【标准3.3查阅评审期内全院年度可避免死亡率（指标）逐年下降的数据监测、原因分析以及改进措施情况。【分值】4分【释义】1 .可避免

6、死亡率逐年降低，有数据监测（2分）。2 .有原因分析、责任划分及改进措施（针对死亡个案主要影响因素，查找问题关键环节，提出具体干预措施，整改到位（2分）。清单6【标准6.1查阅近期死亡病历1份，检查病例质控、抢救措施到位情况。【分值】1分，一项不符合要求扣0.25分。【释义】1 .死亡病历有明确讨论内容（死亡原因、死亡诊断、诊疗过程）、范围、时限规定及记录要求等（0.5分）。2 .抢救措施落实到位，包括但不限于：心肺复苏、输血、止血、抗休克治疗、补液、补糖、补充电解质、骨折固定、转移安全地方等（0.5分）。【标准6.2查看死亡病例讨论记录。在科室抽取一份死亡病历，追溯制度落实情况。【标准6.2

7、.1科主任主持、全科人员参加，必要时邀请主管部门负责人、相关科室参加。【分值】1分，一项不符合要求扣0.5分。【释义】死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。【标准6.2.2查阅讨论质量，讨论是否在患者死亡后1周内完成，病情演变过程及死亡原因是否分析，抢救措施是否合理。【分值】1分，一项不符合要求扣0.25-0.5分。【释义】1 .死亡病例讨论应当在患者死亡1周内完成（0.5分）。2 .死亡原因分析详尽、诊疗过程记录细致、最后诊断正确、经验总结突出；各项抢救措施使用合理；参加抢救人员资质符合医院管理要求；一项不符合要求扣0.25分。【标准6.2.3

8、1查阅死亡病例尸检及器官捐献情况。未尸检的有无原因记录，进行尸检的是否在尸检报告出具后1周内再次讨论；查看是否具有器官捐献条件，与OPO是否联系，沟通是否到位。【分值】1分，一项不符合要求扣0.25分。【释义】1 .未尸检的有原因记录（0.25分）。2 .进行尸检的是否在尸检报告出具后1周内再次讨论（0.25分）。3 .患者如果有捐献条件，查看与OPO的联系记录，沟通结果记录（0.5分）。【标准6.2.3】查看评审期内科室死亡病历讨论登记本，核查死亡病例是否有讨论，讨论提出的问题是否有整理分析及持续改进落实。【分值】2分【释义】1.科室无死亡病例讨论专册该项不得分。2.对于每1例死亡病历均需讨

9、论（0.5分）。3.死亡病历质量改进内容包括但不限于：入院是否预期会死亡、患者死亡是否可以预防、导致患者死亡的原因讨论到位（误诊、误吸、肺栓塞、感染、手术并发症、出血、医护观察不到位、医护责任心不强、药物作用、抢救不及时、医护能力欠缺等）、入院主要诊断、转入ICU或者病情恶化的主要原因；诊疗服务环节的自我评价（诊断阶段评价包括病史评估、体格检查、辅助检查等；治疗/手术阶段评价包括病情观察与治疗的及时药的合理性、手术的准确性等；抢救阶段的评价包括第一目击者职责履行，快速反应小组到位时间，初、高级生命支持开展情况）；违反核心制度的评价等;对存在的不足与分析，并有整改措施；医院有整改通知书与改进效果

10、追踪记录；一项不符合要求扣O25分（1.5分）O清单8【标准】调阅2个以上重大医疗纠纷案例病历。【标准8.1.1查看病历、死亡病例讨论或专家讨论会记录，有无死亡、赔偿或上诉的主要或根本原因及医疗高风险因素分析。【分值】2分【释义】L随机调阅评审周期内2份死亡病历，查看死亡病例讨论记录（0.5分）。2 .查看重大医疗纠纷案例专家讨论会会议记录，有死亡、赔偿或上诉的主要或死亡根本原因分析及结论（1分）。3 .根据患者的就诊过程、诊断和疾病进展、诊疗护理环节等分析医疗高风险因素，识别医疗风险并提出的防范决策（0.5分）。一项不符合要求扣0.25分。【标准8.1.2追踪查阅后期处置结论，相应科室有无警示教育及持续改进措施与效果。【分值】2分，缺一项扣0.5分。【释义】到死亡病例发生科室，核查科室有无组织案例警示教育、医疗护理缺陷分析点评、提出改进措施，有持续改进效果（2分）。清单14J【标准14.1查阅评审期内全院年度可避免院感相关死亡率（指标）逐年下降的数据监测、原因分析、改进措施。【分值】1分，缺一项扣0.25分。【释义】医院需建立年度可避免院感相关死亡率（指标）的分析台账，包括数据监测、原因分析、改进措施、实施效果，如有可避免院感相关死亡率（指标）上升者每年度扣05分。