XX区医疗集团医保收费智慧监管系统项目建设需求说明.docx

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1、XX区医疗集团医保收费智慧监管系统项目建设需求说明一、项目目标为了更好的实现医保基金使用规范化，减少医院医保基金使用过程中产生的意外违规行为，通过医保精细化管理系统对院内各医疗收费项目进行标准化、合规化监督管理，推进医保基金规范制度建设，完善符合国家标准的医保监督管理体系。通过完善的医保审核规则库、嵌入式的违规行为监督预警控制、定制化在院费用测算审核服务以及违规分析等功能，完成医院对医保体系的精细化管理，保障医保基金的合理使用。二、采购清单及技术参数（一）采购清单序号名称数量1医保收费智慧监管系统医保收费智能监管系统项目3套医保智慧监管系统数据服务2信创版本适配麒麟操作系统6套东方通中间件3套

2、达梦数据库3套（二）详细技术要求1 .系统信创适配升级需保障在项目建设期与质保期内，整体信创环境满足需求时，可进行免费信创迁移。2 .系统主要功能需求与技术参数（1）医保收费智能监管系统项目名称项目建设内容参数说明医保收费智能监管系统数据集成数据采集需提供数据抽取、数据治理、数据建模功能，为系统和各类报表分析功能提供实时可变动的数据服务。数据质控需提供数据质控功能，为系统内各项数据提供实时质控服务。医保智能审核规则库预警管理规则库规则分级预警管理需提供规则库规则分级预警管理入口，实现对规则库规则预警的3级配置：结算控制，报错控制，提醒控制。规则管理规则库预置需提前预置省市医保审核规则规则库，提

3、供医保费用审核规则，规则主要项目包括但不限于超适应症、药品超适应症、材料与治疗项目不符、项目超频次、项目内涵、药品限制天数、性别限制等。规则查询需支持按照规则类型、规则名称、规则分类、规则来源等维度进行规则查询。规则库规则自定义需支持增加和补充规则库，可自定义医院提供医保相关违规规则或院内管理规则，需包括有限定范围、规则翻译、豁免设置、不同场景级别控制等配置自定义。规则库规则启停管理需支持对规则的生效状态进行开启/关闭管理。医院医保收费实时收费监督需支持在门诊诊间、开立医嘱、护士补记账费用、病人预出院等多种场景下，利用医疗智能审核管理监督费用监测规则库对病人的医嘱、费用进行医保合理性检查。并可

4、通过控制级别对可疑、违规费用进行预警和控制。门诊费用审核需定时对所有住院病人的费用进行审核。住院费用审核需定时对所有门诊病人的费用进行审核。特批申请/审核针对诊间提示收费异常的收费信息，需支持临床特批申请功能，支持医保科在线查看、审批功能。费用批量审核选定时间范围内的费用，利用医疗费用监测规则库对费用进行批量检查。医保申诉反馈疑点导入需支持对省医保平台的疑点数据进行导入，与系统异常收费进行比对，核对一致率并展小结果。申诉反馈需支持对疑点进行批量申诉，已有的特批费用可自动进行申诉。统计分析管理门诊违规统计与分析可通过按科室、按规则大类等不同维度分析门诊收费过程中出现的可疑违规费用。通过违规次数排

5、序，分析全院违规次数较多的规则。并展示分析结果。科室违规统计与分析可通过按科室等不同维度分析已出院的医保病人可疑违规费用。通过违规次数排序，分析全院违规次数较多的规则。并展示分析结果。项目违规统计与分析可通过按照收费项目编码等不同维度分析全院可疑违规费用。通过违规次数排序，分析全院违规次数较多的收费项目。并展示分析结果。系统管理菜单管理可实现对菜单进行添加、修改、查询、删除等操作。角色管理可实现创建、更新角色、启用和禁用角色、删除角色等操作。用户管理可实现添加用户、删除用户、停用用户等操作。权限管理可实现页面权限管理、操作权限管理、数据权限管理等操作。（2）医保智慧监管系统数据服务项目名称项目

6、建设内容参数说明医保智慧监管系统数据服务飞检自查自纠提供省级、市级飞检问题清单模板，可根据实际需求选择性针对重点项目进行历史数据自查自纠，统计自查结果，分析违规因素，给出改进方案、建议等服务。违规分析汇总根据医院需求统计分析各维度违规情况，从触发率、处理率、遵从率、重点项目、多次多频等多个因素出发，分解违规项目，给出分析结论报告，提供政策依据和改进建议等服务。费用违规追溯根据历史违规记录在系统上进行违规情况追溯，依据备案库还原违规项实际场景情况，可对存疑违规行为进行留痕和分析提供实际数据支撑。本地化规则库定制依据医院历史数据分析报告，和国家、省级和院内实际政策需求进行定制化本地规则库调整，针对不同科室、不同阶段、不同项目、不同场景情况一一调整违规控制权限，保障系统在使用过程中契合临床习惯，在保障医保基金合理使用的基础上，将对临床制定医疗方案的影响降到最低。入科培训根据医院实际违规情况分析，生成违规分析汇总报告，针对重难点问题提供入科培训服务，保障临床医保基金使用规范化。