2024年市医疗质量十八项核心制度评价标准.docx

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1、2024年市医疗质量十八项核心制度评价标准检查人：检查日期：医院名称：医院负责人签字:序号评分项目评分要求评分方法评分1十八项核心制度掌握情况（4分）资料准各齐全未落实扣1分12抽查各级医师及医技人员（三名）对18项核心制度掌握情况每人1分，掌握不全扣0.5分，基本不掌握扣1分33首诊负贡制度（3分）覆行首诊负贡制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人未落实扣1分14危三病人有专人护送未落实扣1分15抽查二份门诊病历，记录完整，可追溯一份病历05分，记录不规范扣05分，扣完为止16三级医师查房制度（4分）有三个不同级别的医师查房，三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-

2、住院医师未落实扣1分17抽查三份运行病历和住院病人，及时查房并书写查房记录，记录规范一份病历1分，记录不规范扣1分，扣完为止38会诊制度（6分）根据病情紧急程度，分急会诊和普通会诊，会诊按规定时限到位未落实扣1分19有统一会诊单格式及填写规范，制定各类会诊的具体流程一项未落实扣1分210抽查二份病历，会诊单中记录会诊情况，病程中记录会诊意见的处置情况。一项未落实扣1分211邀请外院专家会诊履行相关手续，有会诊资质未落实扣1分112分级护理制度（3分）按照国家相关标准制定本机构的分级护理制度未落实扣1分113查看两名患者分级护理措施落实情况一项未落实扣0.5分，扣完为止114医务人员是否根据患者

3、病情和（或）自理能力变化动态谓整护理级别未落实扣05分0.515患者护理级别有明确标识未落实扣05分0.516值班和交接班制度（5分）医院注立全院性医疗值班体系，明确值班岗位职贡未落实扣05分0.517总值班人员接受相应的培训并经考核合格未落实扣0.5分0.518值班表在全院公开，涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间一项未落实扣05分119值班人员不得擅自离岗，休息时应在指定的地点休息未落实扣0.5分0.520抽查值班人员通讯畅通情况未落实扣05分0.521查看一名四级手术患者当日和一名急危莹患者床旁交班情况一项未落实扣05分122交接班内容有专册记录，并有交接班人员共同签字确认一项未落实扣05

4、分123疑难病例讨论制度（6分）医院及临床科室有明确疑难病例的范围一项未落实扣05分124疑难病历讨论由科主任主持，全科人员参加，应当至少有2一项未落实扣05分1人具有主治及以上专业技术职务任职资格25疑难病历讨论记录有统一格式和模版，有专册记录，主持人审核并签字，讨论结论记入病历一项未落实扣05分226讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见，字迹清晰，记录医师签名等）一项未落实扣05分227总危莹患者抢救制度（5分）医院及临床科室有明确急危主患者的范围一项未落实扣05分128医疗机构注立抢救资源配置和紧总调配机制一项未落实扣05分129抢救记录规范，记录时间具体到分钟，主持抢救的

5、人员审核并签字一项未落实扣05分230危王病人抢救登记本登记齐全，书写病危通知书内容规范一项未落实扣05分131术前讨论制度（3分）科室有明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围，并严格执行一项未落实扣05分132抽查两名手术患者术前讨论记录，记录中应有术者参加一项未落实扣05分133病历中有术前讨论的结论一项未落实扣05分134死亡病例讨论制度（5分）抽查两份死亡病例，一周内完成讨论，尸检病例在尸检报告出具后一周内再次讨论一项未落实扣05分135死亡病例讨论由科主任主持，在全科范围内进行，必要时邀请一项未落实扣05分1医疗管理部门和相关科室参加36死亡病例讨论记录有统一格式和模版，有专册记录，

6、主持人审核并签字，讨论结论记入病历一项未落实扣05分237医院定期对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见一项未落实扣05分138查对制度（1分）抽查两名在行检查或治疗的患者，是否采用至少两种身份查对方式一项未落实扣05分139手术安全核查制度（3分）医院注立手术安全核查制度和标准化流程一项未落实扣05分140麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后在（手术安全核查表）上签名一项未落实扣05分141手术安全核查表应纳入病历未落实扣1分142手术分级管理制度（5分）注立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录一项未落实扣1分243注立手术分级授权管理机制和手术医师技术档案

7、一项未落实扣1分主2生44医院对手术医师能力进行定期评估,根据评估结果对手术权限进行动态调整一项未落实扣05分145新技术和新项目准入制注立本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新一项未落实扣1分246注立新技术和新项目审批流程,所有新技术和新项目经过本机一项未落实扣1分2度（9分）构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意47制定新技术和新项目临床应用前可能存在的安全隐患或技术风险的相应预案未落实扣1分148注立开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并对新技术和新项目开展质量控制工作一项未落实扣1分249制定新技术和新项目临床应用动态评估制度,对新技术和新项目实施全程追踪管理和动

8、态评估一项未落实扣1分250危急值报告制度（7分）注立住院和门急诊患者危急值报告其体管理流程，记录规范一项未落实扣1分251注立可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整一项未落实扣05分152危总值检查、检验结果双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对一项未落实扣05分153外送的检验标本或检查项目出现危急值时有通知方式，并有追溯的报告流程一项未落实扣05分154有统一临床危急值信息登记本，记录规范一项未落实扣1分255病历管理制度（9分）注立住院及门急诊病历管理和质量控制制度一项未落实扣1分256抽查三份运行病历，记录符合规范一项未落实扣1分357制定电子病历的注立

9、、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度一项未落实扣1分，扣完为止358病历内容记录与修改信息可追溯未落实扣1分159抗菌药物分级管理制度（7分）注立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整一项未落实扣1分260注立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，规范特殊使用级抗菌药物使用流程一项未落实扣1分261按照抗菌药物分级管理原则，注立抗菌药物避选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程一项未落实扣1分，扣完为止362临床用血中核制度（8分）成立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血

10、等管理制度，完善临床用血申请、巾核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程一项未落实扣1分，扣完为止463临床用血审核环节符合要求，记录规范，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程一项未落实扣1分，扣完为止364完警急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要未落实扣1分165信息安全管理制度（10分）注立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，注立组织架构，明确管理部门责任一项未落实扣05分，扣完为止166医院主妄负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人未落实扣1分167注立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案一项未落实扣1分，扣完为止268注立出者诊疗信思保护制皮未落实扣1分169注立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关贡任一项未落实扣05分170定期开展患者诊疗信息安全自查工作，注立患者诊疗信息系统安全事故贡任管理、追湖机制一项未落实扣05分