北京市三级医院法治医院建设标准（试行）.docx

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1、附件2北京市三级医院法治医院建设标准（试行）序号一级指标二级指标三级指标法治工作力量法治工作机构应当明确承担法治工作的机构或部门，其中，三级公立医院应当设立法治工作机构，可单独设立或与其他机构合并设立或在有关科室内设立，明确法治工作机构职责。医院法治工作机构的主要职责，包括：承担法治医院建设领导小组办公室职责，统筹协调法治医院建设各项工作，组织落实法治医院建设年度工作计划并进行督促检查；参与医院重大涉法事项决策；参与医院制度建设；上报重大涉法事项；组织进行合法性审核；制定医院普法宣传教育工作计划并组织实施；开展案例评析，组织梳理法律风险点并制定预防及处理措施；代理医院或配合外聘法律顾问参加诉讼

2、和仲裁，组织为处理涉法纠纷和谈判提供法律意见；联系管理医院外聘法律顾问；组织为医院各部门（科室）和职工提供法律服务；承担医院交办的其他法治相关工作；配合完成市、区卫生健康行政部门交办的其他法治工作任务。法治工作人员从事法治工作人员应具备以下条件：思想政治过硬；具备良好的职业道德和高度的责任心；具备一定的医学、法学、管理学等学科知识，熟悉卫生健康相关法律法规和医疗机构规章制度；具备良好的沟通、协调及应变能力；严格遵纪守法，无违法记录。加强医法复合型人才培养,注重从内部选拔和培养法务人才。医疗机构应当鼓励各部门（科室）人员到法治工作部门（机构）挂职、交流，增强法治工作力量，提升职工法治素养。公立医

3、院在新招录法治工作机构工作人员时，应当优先招录具有国家统一法律职业资格或具有法学专业教育背景或具有法律工作经历的人员。倡导非公立医院参照执行。外聘法律顾问建立并落实法律顾问工作制度，可以聘请执业律师或律师事务所作为法律顾问。医联体及规模较小的医疗机构，可以联合聘请法律顾问。法律顾问应当符合下列条件：遵守宪法和法律，拥护党的路线、方针、政策，具有良好的职业操守和道德修养；具有法学本科以上学历，律师应持有律师执业证，具有5年以上律师执业经历；熟悉医疗卫生领域相关工作，熟悉医疗卫生相关法律法规；未受过刑事处罚，律师及其所在律师事务所近三年未受过司法行政部门的行政处罚或律师协会的行业纪律处分；聘请单位

4、规定的其他条件。法律顾问根据需要提供以下法律服务：重大决策、发展规划、管理制度的风险评估、法律论证、合法性及合规性审查；行政复议、行政诉讼案件的研究、论证；诉讼、仲裁案件的调查取证，代理出庭；重大建设项目、重要资产处置等法律咨询、论证；参与医院章程制定；参与伦理委员会的讨论、论证；参与合同、协议的起草、审查、洽谈；参与医疗纠纷、医患矛盾的调解与处置；参与涉及社会稳定的重要事项、重大突发事件的法律咨询、论证；信访法律咨询；提供相关法律培训；医院委托的其他工作。畅通法律顾问履职渠道，为法律顾问发挥作用提供便利、创造条件，同时加强对法律顾问的管理和监督。二依法决策依法决策制度制定重大决策事项目录，明

5、确重大决策事项范围，健全决策机制和程序。法治部门（机构）负责人列席医院重大决策、重要文件制度、重大合同等集体研究会议。科学决策对专业性、技术性强的重大事项，决策前需经专家咨询和可行性论证。建立重大决策风险评估制度，重大事项在提交会议集体决策前,应根据需要进行风险评估。民主决策对医院经营管理和发展的重大问题、与职工利益密切相关的事项，决策前应通过职工代表大会等形式听取职工意见和建议。鼓励公立医院探索建立党委（组）领导下的公众参与委员会，听取公众对医院的意见、建议，并为医院提供咨询和决策参考，形成公众参与医院决策与管理的制度化渠道。依法决策对涉法事项，决策前应先听取法治工作机构或法律顾问的意见。完

6、善合法性审核制度，重大决策事项、重大项目安排、大额度资金使用事项、内部管理制度、合同等，应当进行合法性审核，未经合法性审核的事项、文件、合同不得提交会议讨论、审议，不得发布实施或签署。鼓励将合法性审核制度延伸到各类纠纷调处、投诉举报办理及答复等涉法工作领域，发挥合法性审核严格把关作用，确保依法依规处置相关事项。三依法管理制度体系建设加强制度体系建设，制定并严格执行医院章程，落实现代医院管理制度要求，健全各项医院管理制度；根据部门（科室）职责、法律法规规定及相关文件要求，建立健全部门（科室）管理和工作制度并严格遵守。合规管理体系建设加强合规管理体系建设，预防和减少违法违规行为。部门、科室法治建设

7、职责明确各部门（科室）在法治医院建设中的职责和任务，压实医院各部门（科室）负责人作为本部门（科室）法治建设第一责任人的职责。内部工作衔接加强医院法治工作的内部衔接，明确法治工作机构与党委办和院办在依法决策及督查督办，与医务处、医患办等部门在医疗纠纷预防和处理，与保卫处等部门在安全维稳及综合治理，与纪检监察等部门在风险梳理防范及案例评析，与其他行政、业务部门在综合管理及医疗卫生服务等法治医院建设工作方面的职责分工，加强分工协作，形成工作合力。外部工作协调建立与驻院警务室、属地派出所、医疗纠纷人民调解委员会、司法审判机构、医疗责任保险承保机构等机构间的工作联系机制，建立经常性的工作互动机制，积极为

8、相关机构开展工作提供条件，努力构建内外和谐的良好法治工作环境。工作平台建设加强风险谈话室、投诉室、调解室、警务室、监控室、一键报警等工作平台建设，强化矛盾纠纷排查化解，加强医疗安全保障。四依法执业规范医疗机构执业行为医院按照医疗机构执业许可证核准登记的执业地点、类别和诊疗科目开展相应的诊疗活动，规范开展与医疗机构技术能力相适应的医疗技术服务；采用医疗新技术的，应当开展技术评估和伦理审查，确保安全有效、符合伦理；开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高医疗风险的诊疗活动，应当提前预备应对方案，主动防范突发风险。医院严格执行药品、医疗器械、医用设备、消毒药剂、血液等的进货查验、保管使用等制度，禁止擅

9、自购置大型医用设备，禁止使用无合格证明文件、过期药品、医疗器械、消毒药剂、血液等。规范医务人员资质医院应当规范医务人员资质，医务人员应当按照执业范围、相应处方权及手术权限开展诊疗活动，依法依规进行多点执业注册和备案。医院不得使用非卫生专业技术人员从事专业技术工作或使用卫生技术人员从事其专业以外的诊疗活动。规范诊疗行为医院应当规范诊疗行为，开展诊疗活动应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范、各项操作规范及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，合理用药，合理检查，因病施治，严禁过度检查和治疗。医院及其医务人员应当尊重和保护患者的隐私和个人信息，严禁对外泄露及非法使用。医务人员应当充分

10、保障患者的知情权、选择权等权利，采取适当方式进行告知和沟通，严禁出现诱导、欺诈、强迫等违法违规行为。规范医疗文书管理医院及其医务人员应当严格按照规定填写并妥善保管病历等医学文书及有关资料，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。规范医疗保障基金使用基本医疗保险定点医院应当落实医疗保障基金使用相关法律法规及有关规定，加强对本机构诊疗行为和医保基金使用情况的全面监管，确保医保基金安全、高效、合理使用。医德医风建设加强行业作风和医德医风建设，引导医务人员大力弘扬新时代医疗卫生职业精神，严格落实廉洁从业“九项准则”，恪守职业道德，遵守执业规范，改进工作作风，努力提高执业水平和服务质量

11、。五依法监督内部财会监督医院应当建立完善内部财会监督机制，建立健全内部控制体系和内部制约机制，建立定期风险评估制度，建立健全内部控制评价办法，定期对内部控制体系建立与实施情况进行自我评价，强化问题整改，保证医院经济活动合法合规，有效防控医院内部运营风险。公立医院每年至少对经济活动及相关业务活动进行1次风险评估，风险评估结果应当形成书面报告，作为完善内部控制的依据。内部审计明确内部审计机构，加强对医院经济、财务活动的审计监督，查找潜在的管理风险和问题并切实改进。依法执业自查建立健全依法执业自查制度，每年至少开展1次全面自查，每季度至少开展1次日常自查，根据工作需要和上级要求开展专项自查，对发现的

12、不规范执业问题制定整改计划，及时整改。明确依法执业管理部门，配备专职依法执业管理人员，负责本机构依法执业的日常管理工作。医院各部门（科室）主要负责人是本部门（科室）依法执业管理的第一责任人，负责本部门（科室）依法执业日常管理与自查。法律风险定期梳理建立法律风险定期梳理制度，每年对医院管理运行各领域、各环节的法律风险至少进行1次全面梳理，对发现的法律风险点，制定整改措施，全面整改。典型案件评析建立典型案例评析制度，对投诉、纠纷、诉讼、仲裁、行政处罚等典型案例开展评析，对发现的法律风险点，督促整改。医疗机构信息公开建立健全信息公开工作制度，明确管理部门或专门人员负责医院的信息公开工作，结合相关法律

13、法规规定和医疗机构实际制定公开事项清单，规范公开流程，依法及时公开相关信息、，主动接受社会监督。六法治宣传教育法治教育按年度制定并落实法治宣传教育工作计划，并将法治教育纳入本单位干部职工年度教育培训计划，纳入新入职人员培训、新任中层干部能力培训、住院医师规范化培训、继续教育及业务培训，在各类岗前培训、在岗培训、转岗培训中，法律法规培训内容不低于10%。建立健全院长办公会会前学法和党委（党组）理论学习中心组学法制度、领导干部应知应会党内法规和法律法规清单制度，每年院长办公会会前学法不少于4次、党委（党组）理论学习中心组学法不少于2次。积极组织开展法治讲座、法治研讨、法治知识答题等活动，为职工学法

14、创造条件。医院全体职工每年法治学习时间不少于10小时，参加集中法治学习培训不少于1次，参加法律知识测试不少于1次。法治宣传医院及其各部门（科室）全面落实“谁管理谁普法”“谁服务谁普法”的普法责任制，充分利用医院线上线下宣传阵地，充分运用多种宣传媒介广泛开展多层次多形式的法治宣传。开展面向医院全体职工的法治宣传。开展面向患者及其亲属的法治宣传。开展面向社会的法治宣传。法治文化加强法治文化建设，积极推动法治文化与医院文化相结合、与医疗文化相融合，推进法治文化长廊、法治教育基地等建设，塑造法治医院文化品牌。鼓励引导职工积极开展法治题材文学艺术创作，积极组织参与法治微视频微动漫微电影创作、法治文艺大赛

15、等活动，主动宣传展示优秀作品。七组织保障坚持党的领导充分发挥党委等院级党组织把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，保障和推动法治建设深入开展。党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人党政主要负责人对法治医院建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办；医院党委（组）会和院长办公会每年均至少研究一次法治医院建-rI-职责设工作，听取法治医院建设情况报告，协调解决重点难点问题。法治医院建设领导小组成立由医院党政主要负责人任组长的法治医院建设领导小组，将法治建设工作纳入医院总体发展规划和年度工作计划，制定并落实法治医院建设年度工作计划。法治医院建设委员会成立法治医院建设委员会，党政主要负责人担任主任委员，法治建设工作分管院领导担任副主任委员，医院相关部门和科室负责人及法律、经济、管理等专家为委员，定期召开会议，指导改进依法治院工作。重大涉法事项报告制度建立重大涉法事项报告制度，医院发生诉讼、仲裁、重大法律风险事项及其他重大涉法事项，医院相关部门及法治部门（机构）应当及时报告党政主要负责人。年度述法建立并落实医院领导和中层干部年度述法制度，党政主要负责人要将履行推进法治建设第一责任人职责情况列