劳动人事争议仲裁申请书.docx

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1、劳动人事争议仲裁申请书申请人姓名性别民族出生年月居民身份证号码联系电话住所被申请人单位名称法定代表人/负责名职务统一社会信用代码联系人姓名及联系方式住所填写注意事项：1 .申请书应用签字笔、钢笔书写或打印；2 .申请书一式两份，如追加共同被申请人或第三人，请按被申请人格式列明增加，并按追加主体数量提交申请书和证据材料;3 .以上申请书格式适用于自然人申请的劳动争议案件；如申请人为法人单位，申请资料填写项目可参照该版本。一、基本事实（一）入职时间：年月日。（二）劳动合同签订情况：有无签订劳动合同：口有/口无。最后一份劳动合同的期限：口有固定期限，从一年一月一日起至一年月日止,口无固定期限,从一年

2、月日起;其他:O（三）工作岗位及地点：O（四）工资情况：应收/实收月工资数额:元；工资发放形式：口现金、口银行转账、口微信、口其他;离职前12个月的月平均工资（不足12个月的按实际工作时间平均计算）：元。（五）离职情况：是否已离职：口是/口否；是否开具离聪解除/终止书面证明：口是/口否；是否办理离职手续：口是/口否。L离职时间：一年月日；最后正常工作日：一年月22 .在职期间工资是否发放完毕：口是/口否，未发放月份及数额3 .离职原因：o二、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明请求事项，下列红色字体内容仅为填写模板，可按此提示填写实际内容,如涉及较多请求，应按下述格式按序增加

3、诉求）（一）请求事项1：请求被申请人支付申请人解除劳动合同的经济汨尝/违法解除劳动合同的赔偿金XX元1 .事实与理由：双方劳动关系于XX时因XX原因由何人提出解除或终止2 .证据:劳动关系书面解除或终止证明，或其他证据材料（详见证据清单序号第X项第X页至第X页）3 .计算方式：经济补偿：工龄解除或终止前12个月平均工资；违法解除赔偿金：工龄解除或终止前12个月平均工资X2倍。（工龄不足六个月的按半年计算、工龄超过六个月的按一年计算）（二）请求事项2：请求被申请人支付申请人未足额及时发放工资/工资差额XX元1 .事实与理由:说明具体时间段X年X月X日至X年X月X日期间被拖欠或未足额发放工资，未发

4、放的原因，双方对数额是否有异议。2 .证据:工资表、工资入账清单等证据材料（详见证据清单序号第X项第X页至第X页）3 .计算方式：拖欠;未足额发放的工资数额按自然月列明（三）请求事项3：请求被申请人支付申请人X年X月X日、X月X日等（具体加班时间）加班工资XX元1 .事实与理由：说明具体加班时间，由XX安排申请人加班，加班工作内容2 .证据:考勤记录或是加班安排表等其他证明加班事实的证据材料（详见证据清单序号第X项第X页至第X页）3 .计算方式：按照实际加班时间，结合单位工时制度计算数额（四）请求事项4：请求被申请人支付申请人X年度应休未休年休假X天的工资XX元1 .事实与理由：说明本人在职时

5、间及累计工龄具体年限，可对应享受应休未休年休假的具体天数，X年度未享受年休假的原因等。2 .证据:累计工作年限及本单位工作年限、单位未安排年休假、每月工资报酬等证据材料（详见证据清单序号第X项第X页至第X页）3 .计算方式：应休未休年假天数X日工资（剔除加班工资）义刻除（五）请求事项5：请求被申请人支付申请人因未签订劳动合同二倍工资差额XX元1 .事实与理由：说明XX年XX月XX日入职，至XX年XX月XX日仍未签订劳动合同情况等。2 .证据:证明入职时间、工作考勤、每月工资发放流水记录等证据材料（详见证据清单序号第X项第X页至第X页）3 .计算方式：列明每月工资情况后，按在职时间计算（剔除入职后第一个月）三、需要说明的其他事项（选填）附件：工伤待遇相关情况（选填）申请人：（签名或盖章）年月日